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[医学顾事]三维CT血管造影辅助修复手掌烧伤创面( 二 )


术后行常规抗感染、抗痉挛、抗凝及显微外科护理 ， 定期观察皮瓣颜色、张力、温度、动脉搏动及毛细血管充盈情况 ， 禁烟 ， 绝对卧床1周 。 必要时患肢石膏固定 ， 包扎患肢时注意留下皮瓣观察窗 ， 以便随时观察血运 。 术后2周拆线后 ， 不伴有肌腱损伤患者 ， 开始功能训练；伴有肌腱损伤患者 ， 术后3周开始功能训练 。 对比术中观察的足底内侧动脉穿支情况与三维CTA重建图像的一致性 。 观察术后皮瓣成活情况及随访时皮瓣外观、功能等 ， 并依照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行优、良、可、差等级评定 。
术中见足底内侧动脉穿支的起始、走行、分布情况和术前三维CTA重建图像基本一致 。 皮瓣外观较好 ， 无明显臃肿、无色素沉着、质地良好、有弹性；两点辨别觉距离为5.0～8.0 mm ， 平均6.9 mm 。
痂皮基本脱落 ， 创面新鲜 ， 手掌处瘢痕挛缩 ， 为尽早恢复手部功能 ， 避免瘢痕粘连时间过长 ， 采用足底内侧穿支皮瓣修复创面 。 术前通过三维CTA扫描右足部 ， 了解供区动静脉的分布、走行、与周围邻近组织的关系 。 术前再次清创 ， 行瘢痕切除松解术后 ， 创面面积为7.0 cm×4.5 cm ， 同前设计游离足底内侧穿支皮瓣修复手掌侧创面 ， 皮瓣面积为7.5 cm×5.0 cm 。 将足底内侧动脉穿支与尺动脉腕上皮支端端吻合 ， 其伴行静脉与尺动脉腕上皮支伴行静脉端端吻合 ， 隐神经终末支与尺神经掌浅支端端吻合 ， 供区创面取同侧大腿外侧全厚皮修复 。 术后皮瓣成活 。 皮瓣外观较好、无明显臃肿、无色素沉着、质地良好、有弹性 ， 两点辨别觉距离为6.7 mm ， 手掌功能评定为良 。 见图1 。

[医学顾事]三维CT血管造影辅助修复手掌烧伤创面
本文插图

足内侧组织不但皮肤颜色、质地、厚度和手掌侧软组织近似 ， 而且耐磨性较好 ， 是修复手掌侧皮肤软组织缺损的理想供区 ， 因此采用足内侧组织修复手掌侧组织缺损是较佳方案 ， 但较多因素可导致足部皮瓣移植手术失败 ， 如术中不慎伤及血管、血管本身变异等 。 可靠的供血动脉及回流静脉是足部皮瓣移植成功的关键 ， 所以术前明确足部供区的动静脉解剖状况显得尤为重要 。 笔者团队术前使用CTA获取数据后通过数字成像软件 ， 变二维为三维、变平面为立体、变静态为动态 ， 能够从不同方向、不同角度直观了解足部供区动静脉的起始、走行、管径、变异情况、穿支位置、与周围邻近组织的关系等 ， 达到术前可视化目的 。 设计足底内侧穿支皮瓣前就明确了足底内侧动静脉及其各穿支走行等状况 ， 能够缩短手术时间及减少不必要的损伤 ， 有利于皮瓣成活 。 术前通过三维CTA数字化技术辅助皮瓣设计 ， 能够达到个体化、精确化设计穿支皮瓣的要求 ， 更加合理地指导足底内侧穿支皮瓣移植手术 。 将以前的“开放-观察-手术”方式变为“观察-开放-手术”方式 ， 避免因血管变异导致手术失败 ， 降低血管误伤情况 ， 最大限度保障手术成功和皮瓣成活 。
以往常采用腹部带蒂皮瓣、股前外侧皮瓣等修复手掌烧伤创面 ， 但腹部带蒂皮瓣术后需要将患肢固定于腹部较长时间 ， 且腹部脂肪层较厚 ， 皮瓣较臃肿 ， 需要二次断蒂 ， 术后皮瓣外形欠佳 ， 患者住院时间长、费用高；股前外侧皮瓣供区位置隐蔽性差 ， 亦存在术后皮瓣较臃肿的不足 。 足底内侧皮瓣位于足背内侧与足底内侧之间 ， 属于非负重区 ， 皮瓣为多源性血供 ， 通常由跗内侧、足内侧、内踝前动脉等多血管供血 ， 可根据受区损伤范围、形状设计不同血供来源的皮瓣 ， 且位置较为隐蔽 ， 皮瓣切取后对足部影响相对较小[7] 。 毛海蛟等观察到 ， 足底内侧动脉主干于跖腱膜内侧缘处分出2～4支皮穿支为足底内侧非负重区皮肤供血 ， 并根据该解剖基础设计足底内侧穿支皮瓣 。 足底内侧动脉在足内侧位置向远端分出3条主要皮穿支 ， 特别是第1、2皮穿支管径较粗 ， 终末支最远至第1跖骨基底处 ， 已明确3支皮穿支相互吻合于足内侧 ， 可设计切取以第1、2皮穿支为血管蒂的足底内侧穿支皮瓣[9] 。 研究表明 ， 以足底内侧动脉穿支为蒂的足底内侧皮瓣血管蒂较恒定 ， 与周围其他动脉的皮支互相吻合 ， 且血管管径较粗 ， 可供切取血管蒂部较长[10-11] 。 足底内侧皮瓣具有深、浅2套静脉回流系统 ， 而且深、浅2套静脉回流系统互相吻合形成交通支 ， 静脉管径为1.5～2.0 mm ， 静脉回流充分 。 由此可见 ， 足底内侧皮瓣具有可靠的血供基础 ， 可有效提高游离足底内侧穿支皮瓣的成活率 。 2001年 ， Kim等采用足底内侧动脉浅支在趾短屈肌与展肌间隙内的穿支为血管蒂 ， 设计切取足底内侧穿支皮瓣修复足跟部缺损 ， 取得较好疗效 。 本组患者采用足底内侧穿支皮瓣修复手掌烧伤创面 ， 皮瓣最大切取面积达8.5 cm×6.5 cm ， 术后皮瓣全部成活 。 目前临床中采用该皮瓣修复足部软组织缺损已相当普遍 。 随着显微外科及数字影像技术的不断成熟 ， 该皮瓣逐渐被应用于修复手掌皮肤软组织缺损 ， 隐神经终末支或足背内侧皮神经可以作为皮瓣支配神经 ， 与受区神经端端吻合 ， 使修复部位感觉功能恢复 。 足底内侧皮瓣能够设计成微小皮瓣移植 ， 解剖分离皮瓣时能够留下足底内侧动脉浅支的一段分支 ， 方便桥接动脉 ， 恢复患肢远端血运 。 如游离皮瓣对术者显微技术要求较高 ， 血管蒂长度受限 ， 皮瓣不易塑形 ， 供区面积有限 ， 且常需植皮覆盖供区 ， 对足部的功能及外观均会造成一定影响 。


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