#患者#3D 打印钛合金胸肋骨植入物( 二 )
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图13D 打印钛合金肋骨
a：胸骨；b：植入物
1.3 手术方法及围手术期处理
所有恶性肿瘤患者均行病变扩大切除手术 ， 软组织和骨骼切缘距离肿瘤边缘 3 cm 以上 ， 同时切除邻近胸膜 。为了达到术中 R0 切除 ， 应用冰冻病理技术检查手术切缘 ， 包括皮肤、肌肉和皮下脂肪组织等 ， 平均采集 6～8 例样本 。切缘最终还需经过组织病理学检查证实 。胸壁重建采用“三明治模式” ， 包括骨骼重建、胸膜重建和软组织重建 。所有患者均采用 3D 打印钛合金胸肋骨植入物进行骨骼重建 ， 为确保假体与胸廓连结部的牢固性 ， 使用钛螺丝和钛丝（直径 1.0 mm）将钛合金植入物固定于残余肋骨和胸骨 。对于肋骨肿瘤患者 ， 一端用钢丝固定 3D 打印肋骨与其余肋骨 ， 另一端用两颗螺钉固定于胸骨 。这种结构在最大程度上保证了植入物的稳定性 。对于胸骨肿瘤患者 ， 3D 打印胸骨用 8 颗螺钉固定在剩余的胸骨上 ， 肋骨端用钢丝固定在剩余的肋骨上 。胸膜重建均使用去抗原化的猪肠系膜补片（广州冠昊生物科技有限公司） ， 在术中使用 4 号丝线或 poly 线间断缝合补片于胸膜残端或肋间肌 ， 并将补片悬吊在假体上 ， 可使补片紧贴假体 ， 从而尽可能减少肺和假体之间的死腔 。软组织重建是将带蒂肌皮瓣覆盖在植入物外表面 ， 常用胸大肌肌皮瓣和背阔肌皮瓣 ， 术中在皮瓣下放置负压引流管 ， 因胸膜重建已封闭胸膜腔 ， 因此未在胸腔另置引流管（图2） 。
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图23D 打印胸肋骨植入物胸壁重建手术
a：粘液纤维肉瘤 ， 侵犯左侧 1～4 肋骨；b：切除肿瘤后的胸壁缺损；c：骨骼重建及胸膜重建；d：带蒂的背阔肌皮瓣覆盖创面；e：前胸壁慢性化脓性骨髓炎 ， 累及胸骨及 1～8 肋软骨；f：术中切除病变后的胸壁缺损；g：骨骼重建及胸膜重建；h：术后手术切口外观
术后第 2～3 d 使用弹力绷带对伤口加压包扎 ， 松紧适度 ， 一般持续 2～3 周以上 ， 避免早期加压包扎影响患者呼吸状态 。所有患者术前半小时静脉滴注头孢曲松至术后 3～4 d 预防感染 。术后立即拔除气管插管 ， 术后 6 h 后可进流质饮食 ， 术后第 1 d 即可下床活动 。术后需常规每日换药 ， 观察转移肌皮瓣是否有坏死 。负压引流管每日引流量1.4 伦理审查
本研究经过中国人民解放军第四军医大学唐都医院伦理委员会批准（伦理批准号：TDLL-2016196-450） 。且每例患者术前都签署了个人知情同意书 。
1.5 观察指标
在本研究中 ， 通过对所有患者胸壁完整性、是否出现反常呼吸、解剖学重建效果等指标的观察 ， 进而判断 3D 打印钛合金胸肋骨植入物进行胸壁重建的有效性 。通过对围手术期（术后 90 d 内）并发症 ， 如植入物断裂、移位、排斥、过敏、肺部并发症、切口感染等指标的观察判断其安全性 。
1.6 统计学分析
计量资料采用均数±标准差描述 ， 对于正态分布且方差齐性的计量资料组间比较采用独立样本 t 检验 。检验水准 α=0.05 。使用 SPSS 25.0 及 GraphPad Prism 7 软件进行分析 。
2 结果
2.1 一般情况
本研究共纳入 13 例患者 ， 男 9 例、女 4 例 ， 年龄 46（24~78）岁 。所有患者中包括 6 例肋骨肿瘤、6 例胸骨肿瘤及 1 例胸骨化脓性骨髓炎（表1） 。患者胸壁缺损面积（221.0 ± 206.0）cm2 ， 手术时间（333.0 ± 129.0）min ， 术后住院时间（12.8 ± 6.1）d ， 拔管时间（8.6 ± 4.1）d ， 13 例患者均顺利出院 。将患者按胸骨病变及肋骨病变区分后统计分析上述临床数据发现 ， 胸壁缺损面积、手术时间、术后住院时间、拔管时间等临床指标差异无统计学意义（P>0.05） 。
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