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##读图丨低钙血症，心电图快速识别

血清总钙含量低于2.25 mmol/L ， 为低钙血症 。临床上低钙血症常见于慢性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、甲状旁腺功能减退、甲状腺部分切除术后、急性胰腺炎、骨质疏松症、肝性脑病、严重呕吐、长期腹泻或钙盐摄食过少等 。下面从一则病例的心电图图形来认识低钙血症 。
一
病例资料
病史：患者 ， 女性 ， 36岁 ， 因患甲状腺瘤行一侧全切除+对侧次全切除术 ， 术后出现低钙 ， 测血钙为1.23 mmol/L 。
心电图特征：心率75次/分 ， 电轴正常+55° ， ST段平直延长 ， T波低平 ， QT间期稍延长 ， 为400 ms（图1） 。
##读图丨低钙血症，心电图快速识别
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图1. 这例36岁女患者的心电图 。
【##读图丨低钙血症，心电图快速识别】心电图诊断：窦性心律 ， ST-T改变 ， ST段水平延长 ， 符合低钙血症改变 。
二
心电图表现
低钙血症的心电图特点如下 。
（1）ST段平直延长 ， 无上下偏移 。T波直立无增宽现象 ， 只有当血钙严重降低时 ， T波才变为平坦甚至倒置 。低血钙伴有高血钾时 ， ST段延长 ， T波狭窄而高尖 ， 而低钙伴血钾时则ST段延长 ， T波平坦 ， U波明显 。
（2）QT间期延长 ， 但QTc很少超过正常的140% 。
低钙血症的主要心电图改变为QT间期延长 ， 只有当血钙严重降低时 ， T波才变为平坦甚至倒置 。需要与其他原因导致的QT间期延长相鉴别 。
三
心电图机制
低钙血症对心肌动作电位的影响是使2位相延长 ， 对3位相坡度无明显影响 ， 故总的动作电位时程延长 。一般低钙血症情况下 ， 静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙可使ST段缩短 ， 但伴有T波改变者 ， 则需要较长时间方能使ST-T逐渐复原 。对于慢性肾炎患者 ， 低血钙常合并高血钾 ， 在补钙的同时更应重视降低血钾浓度 。
四
临床处理
低钙血症临床表现与血钙下降的程度、速度、时间长短等因素有关 ， 如果短时间内血钙迅速下降或伴碱中毒 ， 可出现癫痫发作、抽搐、顽固性低血压和心律失常 ， 威胁生命 。
当血钙降至1.5 mmol/L以下时 ， 患者的神经肌肉兴奋性加强 ， 口周及指尖麻木 ， 肌肉收缩 ， 汗腺、口涎腺分泌增加 ， 钙离子进一步减少 ， 全身平滑肌痉挛 ， 胸廓呼吸运动减弱变浅 ， 喉及支气管痉挛 ， 甚至因心肌收缩功能障碍而死亡 。若总钙浓度小于1.9 mmol/L ， 无论有无症状均应进行治疗 。
有症状和体征的低钙血症患者应予治疗 ， 血钙下降的程度和速度决定纠正低钙血症的快慢 。若低钙血症症状明显 ， 应立即处理 。一般采用10%葡萄糖酸钙10 ml（含钙离子90 mg）稀释后静脉注射（>10分钟） ， 注射后立即起作用 ， 必要时可重复使用以控制症状 。注射过程中应密切监测心率 ， 尤其是使用洋地黄的患者 ， 以防止严重心律失常的发生 。
若症状性低钙血症反复发作 ， 可在6~8小时内输注10~15 mg/kg的Ca2+ 。氯化钙亦可使用 ， 但对静脉刺激大 。Ca2+浓度不应大于200 mg/100 ml ， 防止外渗后对静脉和软组织的刺激 。若患者伴有低镁血症 ， 必须同时予以纠正 。
慢性低钙血症首先要治疗基本病因 ， 如低镁血症、维生素D缺乏等；另外可以给予口服钙和维生素D制剂 。


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