医脉通心内频道冠脉痉挛引起的心脏骤停，该如何处理？｜病例“心”编
导语：血管痉挛性心绞痛（VSA）是心脏骤停的一种罕见原因 。 本病例描述了一位因严重冠脉痉挛而发生心脏骤停的患者 。 该如何处理？一起来了解一下吧！
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病例简介
60岁男性 ， 因“在工作中意识丧失”被送入急诊室就诊 。 入急诊室时 ， 患者情绪激动、高血压 ， 并进行了气管插管 。
体格检查显示 ， 患者的右眉毛处有一处裂伤 。 头部CT扫描显示有小的硬膜下血肿 。 在急诊室时 ， 遥测心电图显示QRS波突然增宽 。 初始心电图显示 ， 窦性心律、宽QRS波、侧壁导联ST段抬高 ， 对应导联广泛ST段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1-V4导联） ， 如图1A 。 几分钟后的心电图显示 ， ST段改变消失 ， 仅残留了侧壁导联的T波倒置 ， 如图1B 。
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图1 初始心电图
A：侧壁导联ST段抬高 ， 对应导联广泛ST段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1-V4导联）；B：初始心电图后几分钟内ST段改变消失
入院时的肌钙蛋白浓度为0.08 mg/dl ， 3h后达到峰值（0.12 mg/dl） 。 入院时的镁浓度为2.4 mg/dl ， 尿液中的药物筛查呈阴性 。 超声心动图显示 ， 左右心室大小和功能正常 ， 无局部室壁运动异常 。 因考虑存在硬膜下血肿 ， 故延迟进行冠脉造影检查 。
病史
【医脉通心内频道冠脉痉挛引起的心脏骤停，该如何处理？｜病例“心”编】本例患者有高血压病史和吸烟史（40包/年） 。 患者妻子表示 ， 3周前其有过类似经历 ， 当时其在家中失去意识 ， 并于15min中后自行恢复 。 门诊检查并未说明原因 。 患者进行门诊遥测监护仪（MCT 3-lead model ，BioTel Heart）检测 ， 并戴着监护仪到作者医院就诊 。
鉴别诊断
患者的鉴别诊断包括急性冠状动脉综合征（ACS）、冠状动脉痉挛或伴有心脏表现的原发性心脏神经病变 。
进一步探究
回顾患者意识丧失时的遥测心电图 ， 发现窦性心律、宽QRS波、与初次入院12导联心电图所见的形态一致 ， 如图2A 。 这表明冠脉痉挛和之后的心肌缺血为诱发事件 。 随后是持续90s的多形性室速（图2B） ， 在140s内退化为室颤（图2C） 。 之后室颤恢复为室速（图2D） ， 心脏停搏20s（图2E） ， 随后恢复窦性心律（图2F） ， 且室性心律失常的发作时间与患者被发现失去意识的时间一致 。
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图2 遥测心电图
A：窦性心律伴宽QRS波；B：多形性室速；C：室颤；D：室颤转变为室速；E发生心脏骤停；F：自行恢复窦性
复查脑CT显示 ， 先前观察到的硬膜下血肿实际上是一支充血的脑静脉 。
该如何处理？
保守治疗后 ， 患者的精神状态改善 ， 并被拔除气管插管 。 患者开始口服维拉帕米进行治疗 ， 40 mg ， 每日两次 。 第二天患者发生心绞痛 ， 遥测心电图显示下壁导联短暂的ST段抬高 ， 如图3 。 几分钟后 ， 患者症状和心电图改变消失 ， 维拉帕米的使用量被增加至每日3次 。
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图3 遥测心电图显示短暂的ST段抬高
冠状动脉造影显示 ， 右冠状动脉中段有固定的阻塞性病变（90%） ， 且对硝酸甘油无反应；左侧有轻度的非梗阻性疾病 。 在右冠状动脉处放置药物洗脱支架 ， 并起始阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗 。 心脏核磁共振（CMR）成像显示 ， 无瘢痕或晚期钆增强 。 出院前 ， 植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）进行心脏骤停的二级预防 。
病例讨论
1959年 ， Prinzmetal等首次描述了VSA ， 冠脉痉挛可导致许多临床表现 ， 包括无症状或心脏骤停 。 诱发血管痉挛的因素包括吸烟、缺镁、身体/情绪压力、高脂血症、拟交感神经药物及过度通气 。
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