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医脉通心内频道冠脉痉挛引起的心脏骤停，该如何处理？｜病例“心”编( 二 )


冠脉痉挛引起的典型心电图表现包括ST段抬高、ST段压低和负向的U波 。 ST段抬高是由于一支或多支血管痉挛造成的完全闭塞引起的短暂性跨壁缺血所致 ， 其发生率低于ST段压低 。 值得注意的是 ， 心肌缺血可导致血管痉挛相关的危及生命的心律失常 。
该病例的心电图特征较为明显 。 截止目前 ， 医学文献中尚无关于室颤合并室速并自发恢复窦性心律的动态心电图记录 。 患者入院后不久的动态心电图变化引起了我们对侧壁ST段抬高型心肌梗死的关注 。 冠脉造影显示 ， 右冠状动脉有明显的固定的阻塞性病变 ， 但心电图呈现短暂的缺血性改变、心脏生物标志物轻度升高、CMR成像正常、超声心动图未显示室壁运动异常（提示无斑块破裂） 。 患者心脏监测仪的发现有助于将其意识丧失与疑似诊断相联系 ， 提示心脏骤停由冠脉痉挛引起 。 本病例突出了心脏监测在诊断中的辅助作用 。
通常认为 ， VSA的预后良好 。 然而 ， 本例患者的室速/室颤以及心脏骤停的表现使其处于高危状态 。 在一项大型回顾性观察试验中 ， Ahn等在韩国13个中心纳入了有无心脏骤停的VSA患者 ， 以探究患者的长期死亡率和室速复发风险 。 平均随访7.5年显示 ， 有心脏骤停患者的心脏死亡（校正HR=7.26；95% CI：4.21-12.50；p<0.001）及全因死亡风险（校正HR=3.00；95% CI：1.92-4.67；p<0.001）均显著高于无心脏骤停的患者 。
心脏骤停的预测因素包括心脏猝死、多血管痉挛及左前降支痉挛家族史 。 然而 ， 有趣的是 ， 年龄增加、高血压及高脂血症与心脏骤停风险降低相关 。 本例患者无相关家族史 ， 但其心电图表现及发生心脏骤停的情况提示其或存在多支血管痉挛的可能性 ， 且或累及左前降支 。
对于血管痉挛患者 ， 应避免吸烟等诱发因素 ， 并应用钙通道阻滞剂进行药物治疗 。 Ahn等的研究显示 ， 即使进行强化药物治疗 ， 心脏骤停的VSA患者仍有较高的室速复发风险（32.4/1000人-年） 。 因样本量较小的限制 ， Ahn等未发现在植入ICD的患者中有显著的心脏死亡率获益 。 除药物治疗外 ， 目前指南推荐心脏骤停（血管痉挛所致）后存活的患者进行ICD治疗 。 尽管对ICD进行更明确的推荐尚需进一步研究证实 ， 但现有证据表明ICD植入或可使患者获益 。
出院后随访3个月显示 ， 患者的心绞痛未再次发作 ， ICD未放电 。
结语
VSA的临床及心电图表现多样 ， 在观察到短暂的缺血性心电图改变时应予以考虑 。 合并心脏骤停的VSA患者的风险更高 ， 除外戒烟和起始钙通道阻滞剂治疗外 ， 或还可在ICD治疗中获益 。
医脉通编译自：Michael Jiang, Rachel M. Kaplan, Graham Peigh, et al. Vasospastic Arrest: A Heart-Stopping Case of Prinzmetal Angina. JACC: Case Reports. 2020; 2(4): 611-614. DOI: 10.1016/j.jaccas.2020.01.007.


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