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医脉通心内科频道|心力衰竭患者常合并低钠血症，应如何处理？( 二 )

医脉通心内科频道|心力衰竭患者常合并低钠血症，应如何处理？
本文插图
图1 心力衰竭合并急性症状性低钠血症的治疗 注：a为伴有少尿、无尿、肾功能不全的心衰患者可采用连续性肾脏替代治疗 ， AVP为血管加压素 血钠纠正过快 ， 血浆渗透压迅速升高 ， 造成脑组织脱水继而脱髓鞘 ， 导致渗透性脱髓鞘综合征（ODS） ， 可出现意识模糊、水平性凝视麻痹、四肢痉挛、吞咽困难、构音困难等症状 ， 严重者导致死亡 ， 上述症状多发生于快速补钠的48~72 h后 。静脉输注高渗盐水可加重心衰 ， 仅适用于合并严重神经系统症状患者 ， 且应该与襻利尿剂同时使用 ， 紧急处理之后需要监测血钠并按慢性低钠血症处理 。2
心衰合并慢性低钠血症的治疗
初始治疗要通过评估血浆渗透压来区分"真正的"低钠血症和假性低钠血症 ， 假性低钠血症在纠正高血糖、高甘油三酯、高免疫球蛋白等原因后 ， 低钠血症也会随之纠正 ， 预后较好 。 真正的低钠血症要进一步评估患者容量状态 ， 心衰中最常见的为高容量低渗性低钠血症 ， 治疗包括限液、补充氯化钠、利尿、使用AVP受体拮抗剂、连续性血液净化等 。慢性低钠血症时脑细胞适应了低渗状态 ， 血钠上升过快会导致ODS ， 尤其是血钠≤120 mmol/L、低钠血症持续时间>48 h、合并使用噻嗪类药物、低钾血症、酒精中毒、营养不良和晚期肝硬化患者 。 慢性低钠血症血钠上升速度每天应<8~10 mmol/L ， 以4~8 mmol/L为宜 。（1）限液单纯限液升高血钠程度有限 ， 且严格限液患者口渴明显难以坚持 ， 通常建议入液量限制在<1 000 ml/d并保持出入量的负平衡 。（2）补充氯化钠静脉输注高渗氯化钠溶液对于改善低钠血症 ， 特别对改善低钠血症引起的脑水肿有效 。 一般用高渗氯化钠静脉输注或静脉泵入,输注过程中每4~6 h监测血钠浓度直至达到130 mmol/L ， 避免血钠上升过快 。严重心衰时输入高渗氯化钠溶液使前负荷增加 ， 可能会加重心衰症状 ， 高渗氯化钠溶液需精确计算剂量且与襻利尿剂联合使 ， 并严密监测实验室指标及临床表现 。心衰合并低钠血症应避免使用氯化钠片、氯化钠胶囊或高浓度氯化钠溶液口服 ， 因为心衰时消化道淤血 ， 经消化道吸收会受影响且导致口渴 ， 水摄入增多加重病情并可刺激消化道引起症状 。（3）利尿剂襻利尿剂是治疗高容量低渗性低钠血症的一线药物 ， 襻利尿剂联合静脉输注高渗氯化钠能够增加血钠水平 ， 并可能缩短住院时间 ， 减少再住院率和死亡率 。（4）AVP受体拮抗剂AVP受体拮抗剂有托伐普坦、考尼伐坦、沙他伐坦等 。 目前临床最常用的是托伐普坦 。 AVP受体拮抗剂可导致口干、多饮和高钠血症 ， 使用时建议从低剂量开始滴定 ， 托伐普坦7.5~60 mg/d ， 使用期间不要严格限液 ， 同时监测血钠水平 ， 避免快速纠正 。血钠<120 mmol/L时使用托伐普坦易发生血钠上升过快 ， 应谨慎应用 ， 密切监测 ， 若初始血钠<120 mmol/L ， 使用托伐普坦后血钠达到125 mmol/L时应暂停1~2 d以减缓血钠上升速度 。AVP受体拮抗剂对多种原因导致的低钠血症有效 ， 但不适于低容量性低钠血症、急性或严重症状性低钠血症 ， 肾衰患者使用效果不佳 。（5）血液净化伴有少尿、无尿、肾功能不全的心衰患者 ， 纠正严重低钠血症可采用连续性肾脏替代治疗 。（6）其他治疗纠正病因 ， 停用导致低钠血症的药物 ， 增加食物中氯化钠摄入量 ， 积极治疗原发病和并发症 。口服尿素可通过渗透性利尿增加自由水排泄 ， 可有效的治疗低钠血症并减少神经系统损伤 。肾上腺皮质激素能增加eGFR和拮抗抗利尿激素的作用 ， 可用于肾上腺皮质功能减退合并低钠血症 ， 但有容量负荷过重及高血压风险 ， 心衰患者较少使用 。文献索引：中国医师协会心力衰竭专业委员会, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭患者离子管理专家共识 [J] . 中华心力衰竭和心肌病杂志,2020,04 (01): 16-31.


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