医学界心血管频道|惊了！肌钙蛋白高达26.81 ng/mL……
《心内大侦探》来啦 ， 本期病例来自JACC 。
病例呈现
一位57岁女性病人因持续性放射至左上肢的胸痛至急诊就诊 。 胸痛在清晨静息时发作 ， 持续超过3小时 ， 随深呼吸加重 。 患者2月前曾有流感样症状 ， 无其他不适主诉 ， 体检无异常 。
患者曾罹患抑郁症、纤维肌痛、甲减 ， 目前在服左旋甲状腺素钠（0.1 mg每天） 。
▎ 辅助检查
心电图（ECG）检查提示窦性心律 ， V1和V2导联T波倒置 ， V3-V5导联出现T波双向 。
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图1：入院心电图
血常规、D-二聚体正常、C反应蛋白（CRP）升高（35 mg/dL ， 参考值
看到这儿好像是个很普通的病例 。 别着急 ， 往下看 。
这名患者初步诊断为非ST段抬高型心梗（NSTEMI） ， 患者接受了冠脉造影 ， 术中却未见到冠脉异常 ， 经食道超声提示左、右心室收缩功能均正常 ， 未见局部活动异常 ， 也未见明显心包积液 。
▎ 鉴别诊断
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征患者临床表现为胸骨后或左侧胸部疼痛 ， 可放射至肩、背部 ， 疼痛随活动加重 。 心电图可见ST段改变、病理性Q波或新发左束支阻滞 。 心肌损伤标志物肌钙蛋白可升高 ， 心超可见局部室壁活动减少等 。
该患者虽然出现胸痛症状+cTnI升高 ， 但冠脉造影及超声检查均未见异常 ， 故排除该诊断 。
急性心包炎
急性心包炎典型表现为随体位改变的胸痛 ， 通常前倾体位时缓解 ， 平躺时加重 。 典型心电图改变可见广泛ST段抬高和PR段异常 。 心包炎出现粘连时 ， 超声检查可见局部心室活动异常 。
急性心包炎可解释该患者随呼吸加重的胸痛和CRP升高 ， ECG和心超表现可不典型 ， 暂不能排除该诊断 。
主动脉夹层
主动脉夹层的典型表现为胸部或背部的突发性剧烈撕裂性疼痛 ， 根据撕裂范围可能影响上肢或颈动脉搏动 ， 部分患者可有心脏缺血表现 ， 30%的病人可见非特异性ST段或T波改变 ， 胸片、CT或胸部超声科帮助诊断 。
该患者疼痛性质不典型 ， 心电图出现T波改变 ， 但其余辅助检查均不支持该诊断 。
急性肺栓塞
急性肺栓塞的症状较多变 ， 可能以突发性胸膜痛或呼吸困难为主诉 ， 部分患者肺部听诊局部有啰音 ， 心电图可能提示右室病变 ， 但不特异 。
D-二聚体可用于筛查肺栓塞 ， 但阴性不能作为排除证据 。 该患者疼痛随呼吸加重符合肺栓塞的胸膜痛表现 ， 但肺栓塞不能解释CRP升高和cTnI升高 ， 暂不考虑该诊断 。
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图2：心肌损伤标志物随时间的变化趋势
主诊医师诊断患者为急性心包炎 ， 予患者布洛芬600 mg tid抗炎治疗 ， 几天内患者CRP、cTnI和CK水平逐渐回到正常水平、ECG也回归正常 。
你以为故事到这里就结束了？
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仅仅四周后 ， 患者再次因为胸痛入院……
体格检查正常、心电图正常、cTnI升高至10.46 ng/mL ， 再次行冠脉造影和经食道超声 ， 结果均正常 。 追加心脏磁共振检查（CMR）和延迟钆显像 ， 均无异常 。
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图3：CMR结果 ， T1短轴切面 ， 五腔心延迟钆显像未见增强信号
做完这一系列检查已经是患者入院第四天 ， 患者入院后没再出现过胸痛 ， 但cTnI竟然还在进行性升高 ， 已经上升到了惊人的26.81 ng/mL！
医生此时内心：
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