医学界风湿频道|袁伟杰教授：CKD-MBD如何管理？做好这两点至关重要！

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早发现，早干预：CKD-MBD钙、磷、PTH代谢紊乱的发生与管理。慢性肾脏病（CKD）是一个全球性的健康问题，中国成人CKD 患病率已超过10% 。慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）是CKD的严重并发症，钙、磷、甲状旁腺素（PTH）“代谢三巨头”的紊乱及相关继发疾病可损害人体多个靶器官，是CKD患者致残、致死等不良结局的重要原因之一。
CKD-MBD钙、磷、PTH代谢紊乱到底是如何发生的？又该如何干预和管理？“医学界风湿与肾病频道”特邀上海交通大学附属第一人民医院肾内科主任袁伟杰教授为你答疑解惑，走近CKD-MBD的钙、磷、PTH代谢紊乱。
01.作为最常见并发症， G2期即可出现高磷血症
袁伟杰教授介绍道， CKD根据肾小球滤过率 (GFR)分为 5期（见表1），根据GFR分期和白蛋白尿分级进行危险分层，分为低危、中危、高危和极高危， CKD发展至G3期时，患者发生并发症风险和进展至终末期肾病（ESRD）的风险显著增高，最终需要透析或肾脏移植。
表1：CKD分期

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作为CKD最常见并发症之一， CKD-MBD是以肾脏功能下降为始动因素，出现钙、磷等矿物质代谢紊乱，并导致骨骼病变及骨外心血管病变的一组临床综合征，临床上常出现以下一项或多项表现：
【医学界风湿频道|袁伟杰教授：CKD-MBD如何管理？做好这两点至关重要！】1）实验室指标异常：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常，随着疾病进展代谢紊乱加重；
2）骨骼病变：骨转化、矿化，骨量，骨线性生长或骨强度异常；
3）血管或其他软组织钙化。
那么CKD患者为什么会发生钙、磷、PTH代谢紊乱？袁伟杰教授表示，健康状态下，骨骼分泌的FGF23、甲状旁腺分泌的PTH与1 ， 25(OH)2D共同调节，使血磷水平维持在一个稳定状态。

CKD早期，肾损伤导致尿磷排泄减少及PTH等激素水平异常。但由于机体的代偿作用， CKD的早期血磷暂时维持平衡，高磷血症并不常见。

当CKD由G2期进展到G4期， GFR降至30ml/min/1.73 m2以下常发生高磷血症，磷潴留使细胞外磷浓度升高、细胞外离子钙浓度下降、血清骨化三醇显著降低持续刺激甲状旁腺，导致PTH合成和释放增加。

GFR < 60ml/min/1.73 m2即可出现PTH升高，当CKD进展到G5期， PTH水平可升高4倍， PTH水平的升高伴随继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的发生，表现为PTH升高、维生素D缺乏和矿物质代谢受损。

02.磷、钙、PTH“三兄弟” ，相互影响、密不可分
2017年在肾脏病改善全球预后组织（KDIGO）关于CKD-MBD的指南隆重推出后，关于CKD患者高磷血症治疗的一个关键词就是“联动管理” 。指南强调血钙、血磷、PTH的相互影响，临床决策时需综合考虑。那么， CKD病程中血钙、血磷和PTH是如何相互影响的呢？
袁伟杰教授认为， CKD病程进展过程中，随着肾实质逐渐减少，肾脏磷酸盐排泄受损，血磷水平增加，高血磷可直接刺激甲状旁腺细胞的PTH基因表达、甲状旁腺增生和PTH的合成与分泌。
此外，血磷通过刺激FGF23升高及伴随的1,25(OH)2D降低，导致低钙血症，间接促进了PTH的合成与释放。 SHPT时，由于甲状旁腺细胞中Klotho蛋白的低表达， FGFR1无法转化为FGF23的特异性受体，导致FGF23的抑制作用受到抵抗，也会进一步促进PTH的合成与分泌。
CKD前期高PTH水平有降低血磷的作用，但到后期严重的SHPT患者，高PTH会持续动员血磷从骨骼入血，释放更多的磷酸盐，导致高磷血症。袁伟杰教授表示， ESRD患者的PTH和血磷呈线性正相关，且血磷水平与PTH互为对方的独立危险因素。