医学界风湿频道|袁伟杰教授：CKD-MBD如何管理？做好这两点至关重要！( 二 )

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袁伟杰教授表示，由于钙、磷、PTH这三者相互影响，紧密联系，所以钙、磷、PTH代谢紊乱及其继发疾病可损害人体多个靶器官，且与患者病死率密切相关。

高磷血症可通过血管钙化、内皮功能障碍、氧化应激、左心室肥厚及抵抗RAAS抑制剂等机制增加心血管疾病的风险；可导致肾功能进一步减退、SHPT、矿物质和骨代谢紊乱等。

SHPT可导致严重的肾性骨营养不良（如骨质脆弱、骨折发生），心血管钙化（如心肌、瓣膜功能障碍），软组织钙化，内分泌紊乱（如脂代谢异常、胰岛素抵抗），骨髓纤维化（贫血）等。

因此，早期关注和早期干预CKD-MBD ，改善钙、磷、PTH代谢紊乱，延缓继发性疾病的发生和进展。
03.早关注、早干预，这两点至关重要
MBD相关生化指标应在CKD早期即开始监测（表2），以预防为主，针对血清三项指标的异常进行合理干预及纠正，具体原则为：降低高血磷、维持正常血钙、控制SHPT 。
表2 CKD各期MBD相关生化指标检测频率

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CKD-MBD钙、磷、PTH代谢紊乱的早期干预措施有哪些？
CKD-MBD防治的关键及核心任务，也是最艰巨的、长期的任务，就是对磷的控制，这项任务随着CKD的进展变得越来越重要，且越来越难。袁伟杰教授表示，对于饮食磷摄入的控制应是贯穿CKD整个时期的主要措施。

对未透析的CKD 患者而言，通过限制饮食磷摄入、服用磷结合剂都是降低磷潴留的方法。

温和的限磷饮食（血磷超过目标值，限制饮食磷摄入至800-1000 mg/d）可通过影响PTH分泌、合成和甲状旁腺细胞增殖水平来预防SHPT 。

研究证实， CKD 4-5期患者进行低磷饮食还可改善SHPT 。

此外，袁伟杰教授补充道，通过充分的透析或增加透析对磷的清除也可以显著降低血磷。
高PTH的CKD透析患者如何选择适合的治疗药物？
袁伟杰教授指出，对于CKD透析患者，合理使用药物控制高血磷，维持正常血钙，通过甲状旁腺介入疗法和甲状旁腺切除术控制SHPT发生是主要干预措施。
2019年中国CKD-MBD指南建议CKD G3a-G5D期患者，应强调磷结合剂使用的个体化。例如从患者终点事件的临床获益，以及预防血管钙化和无动力性骨病等并发症的角度出发，不再建议将司维拉姆或碳酸镧等非钙磷结合剂作为替代或补充，而是可以作为一线磷结合剂。
研究表明，司维拉姆有效降低CKD透析患者血磷水平的同时，还可显著降低PTH、FGF23水平，增加血清中Klotho的水平来改善SHPT 。而对于PTH水平较高的透析患者，已经发生继发性甲状旁腺功能亢进，可使用非选择性维生素D受体激动剂（骨化三醇等）或钙敏感受体激动剂，抑制PTH的分泌和高钙血症。选择性维生素D受体激动剂（帕里骨化醇等），在降低PTH水平的同时也不容易引起高钙血症。
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最后，袁伟杰教授再次强调， CKD-MBD的防治是一项长期而艰巨的任务，认识CKD-MBD病理生理过程，才能更好地进行临床实践；此外，只有及早关注、及早干预CKD-MBD钙、磷、PTH代谢紊乱，才能更好地预防CKD患者并发症，改善CKD患者预后。

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袁伟杰教授
二级教授、主任医师上海交通大学附属第一人民医院肾内科主任、博士生导师上海市领军人才、获国务院政府特殊津贴国家腹膜透析培训示范中心主任上海交通大学重症疾病与血液净化治疗中心主任中国医院协会血液净化管理专业委员会副主委（第1-3届）中国医师协会肾脏病专业委员会常委（第1-3届）中国生物医学工程学会透析移植分会常委中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会常委首届上海市医师协会肾脏病专业委员会副会长中国康复医学会上海肾脏病分会副主委发表SCI论文47篇，主编《肾脏病营养治疗学》等12部专著获中华医学科技二等奖、国家及军队科技进步二等奖4项获华夏医学科技及上海医学科技二、三等奖7项获国家自然基金、上海市科学基金等17项基金资助该信息仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品，本材料仅供医疗卫生专业人士使用。 MAT-CN-2008978Expiration Date: 11/6/2022