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患者|确保TKA手术安全高效，围术期术前综合计划是关键

来源：《人工膝关节置换临床实践与思考》
主编：沈惠良郭艾
TKA手术前 ， 做好充分细致的综合计划对手术的术式选择、术中意外的应对、手术安全性的提高无疑有着重要的意义 。在了解患者一般情况及严格掌握适应证与禁忌证后 ， 术前要对患者进行系统全面的检查和评估 ， 要对患者病史进行详细的询问 。
患者|确保TKA手术安全高效，围术期术前综合计划是关键
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一、了解患者病史
要询问患者既往疾病及治疗控制情况 ， 如有无高血压、糖尿病、心脑血管疾病、周围血管疾病、免疫系统疾病及血液系统疾病等；要了解患者用药情况 ， 特别是抗凝药、激素、免疫抑制剂等应用情况 ， 因为这些药物对手术的出血、感染及伤口的愈合有很大的影响 。
二、术前检查
包括物理查体、实验室检查及影像学检查等 。
（一）全身物理检查
包括患者的行走步态 ， 脊柱是否存在畸形 ， 髋关节及踝关节的活动度及病变情况；了解患者皮肤完整性 ， 有无足癣、牙周炎、皮肤疖肿、其他慢性炎症等感染情况；检查患者足背动脉及胫后动脉的波动情况 ， 确定肢体末端的血运情况 ， 下肢肿胀也必须予以关注 。
（二）实验室检查、影像学检查及心肺功能检查
1.常规实验室检查血、尿、便常规 ， 血型 ， 乙肝五项 ， 抗体三项（HIV、HCV、梅毒抗体） ， 血液生化 ， 血气分析 。如怀疑患者有新鲜血栓（2周内）形成 ， 应检查D-二聚体 。风湿三项可以帮助鉴别关节炎类型 。红细胞沉降率和C-反应蛋白检查对排除感染性关节炎和为术后随访提供参照具有重要意义 。必要时检查血液酸碱平衡及电解质情况 。如果有严重的系统疾患需要专科医生予以帮助诊断治疗 。
2.影像学检查及心肺功能检查包括心电图 ， 胸片 ， 患肢膝关节的正侧及髌骨轴位 。如有心电图异常需要加做心脏彩超 。患者有比较严重的肺部疾患 ， 必要时加做肺功能检查 。为了下肢的力线 ， 有条件可以做下肢的全长片 ， 为手术时截骨提供参考 。如果患者存在严重的下肢不等长 ， 需要做骨盆平片及对侧肢体的全长片 ， 确定不等长的原因 。如有下肢肿胀应做深静脉彩超 ， 足背动脉、胫后动脉触摸不清时应做下肢动脉彩超了解动脉情况 。
3.膝关节的检查通过视（望）、触、动、量等常规手段对膝关节的外形、肿胀或关节积液、皮温、肌肉萎缩、触压痛、股四头肌与腘绳肌肌力、关节活动度及肢体对线（膝关节内、外翻）等作出初步评价 。膝关节的测量检查对膝关节的评价方面具有非常重要的意义 。膝关节的测量应包括肢体对线、Q角、关节活动度（ROM）、髌上10cm（最好包括经关节线及髌下10cm的）关节周径、髌骨位置与内外侧活动度等多参数的双膝对照测量 ， 双侧膝关节的测量值的差异往往是有意义的 。Lachman试验和抽屉试验是检查交叉韧带功能的最重要检查 ， 对于评价交叉韧带的功能是十分有意义的 。侧方加压试验则是检查侧副韧带功能的主要手段 。通过上述检查 ， 应能够作出膝关节稳定性的判断 。术前患者膝关节活动范围、骨质缺损、骨骼质量、局部软组织血液循环对术中的手术操作、截骨量及假体选择有重要决定意义 。
（1）局部软组织及血液循环：血管炎引起的皮肤缺血 ， 贫血、低蛋白血症造成局部软组织营养不良等应引起重视；激素及环磷酰胺、青霉胺等免疫抑制剂的使用 ， 使术后感染率明显升高 ， 术前应有充分的准备 。
（2）骨质缺损：是全膝关节置换术中经常遇到的棘手问题之一 。骨缺损可简单地分为包容性缺损、非包容性缺损和大块骨缺损三类 。如膝内外翻、股骨髁破坏缺损、囊性变、单侧髁发育不良、平台塌陷等 ， 严重者引起膝周软组织附着点骨结构强度减弱 ， 支撑假体的骨质减少 。如不能很好解决 ， 则术后易出现应力集中 ， 假体松动现象 。骨缺损修复可采用骨水泥充填、植骨、组合式假体和订制假体等方法 。


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