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心血管时间|够低吗，安全吗？动脉粥样硬化患者，LDL-C 究竟该降到多少？


作为心血管疾病最重要的危险因素之一 ， 血脂异常一直是心血管医生重点关注的问题 。 在我们降脂的时候 ， 是否真的清楚血脂水平应该降低的程度呢？
本期「匠星云学院」邀请到了北京同仁医院心血管中心史旭波教授 ， 从动脉粥样硬化（AS）发生机制、血脂指南变迁以及降脂药物发展等方面出发 ， 探讨了 ASCVD 患者 LDL-C 水平管理的要点内容 。
那么 ASCVD 患者的 LDL-C 究竟应该降到多少？扫描下方二维码 ， 即刻给你答案 。 参与评分更可领取 5 个丁当！
心血管时间|够低吗，安全吗？动脉粥样硬化患者，LDL-C 究竟该降到多少？
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史旭波 教授
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（下集）
LDL-C 是动脉粥样硬化斑块发生的主要原因
医学界对 AS 形成机制的探寻已经持续 100 多年 ， 虽然诸多细节问题至今仍在探讨之中 ， 但是对 AS 斑块形成的机制已经有一定了解 。
正常情况下 ， 人体循环中的多种脂蛋白颗粒 ， 如低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL)、乳糜微粒（CM）、高密度脂蛋白（HDL）等 ， 在生理情况下 ， 部分脂蛋白颗粒尤其 LDL 可在浓度差的驱使下从血液弥散到血管壁中 ， 以满足血管壁细胞新陈代谢对胆固醇的需求 。 正常情况下 ， LDL 等脂蛋白颗粒弥散量与局部组织对胆固醇的需求是相匹配的 。 当饮食或其他因素导致血液脂蛋颗粒浓度过高 ， 导致脂蛋白颗粒过多的进入到血管壁超出生理需求 ， 多余的脂蛋白颗粒会蓄积在内皮下结蹄组织 。 脂蛋白颗粒的局部蓄积会诱导机体的炎症反应 ， 这种炎症反应本质是单核巨噬细胞参与的一种机体清理反应 ， 由单核巨噬细胞通过清道夫受体吞噬多余的脂质颗粒 。 当蓄积的脂蛋白颗粒超出单核巨噬细胞的清除能力时 ， 会引发单核巨噬细胞死亡 ， 并诱使机体发生局限化反应 ， 通过中层的平滑肌细胞分泌大量弹力纤维 ， 结缔组织将死亡的单核巨噬细胞残骸包裹 ， 从而形成粥样斑块 。
【心血管时间|够低吗，安全吗？动脉粥样硬化患者，LDL-C 究竟该降到多少？】可以看出 ， 过量脂蛋白颗粒进入血管壁并蓄积是发生粥样斑块的关键 。 研究表明 ， 脂蛋白颗粒的蓄积能力受种类、大小和浓度等因素的影响 。
1）种类：脂蛋白颗粒在血管内皮下的蓄积是载脂蛋白 B 介导 ， 只有含有载脂蛋白 B 的 CE、VLDL 和 LDL 具有在血管壁局部蓄积的能力 ， 上述三种颗粒也称为致动脉硬化脂蛋白颗粒 。 HDL 颗粒能够进入血管壁 ， 但由于不含载脂蛋白 B ， 不会发生局部蓄积 ， 不会诱导机体的清理过程 ， 也不会产生粥样斑块 ， 反之 ， HDL 颗粒可以帮助清理多余的脂蛋白颗粒 ， 减少 AS 发生的风险 。
2）大小：颗粒大小是影响弥散能力的重要因素 ， 颗粒越小 ， 穿越能力越强 。 乳糜微粒直径约为 80-1000nm ， VLDL 约为30~80nm ， LDL 则仅有 20~25nm 。 因此与 AS 相关的主要为 LDL 颗粒 。
3）浓度：驱使脂蛋白颗粒进入血管壁的最大动力是颗粒浓度 ， 个体 LDL 等脂蛋白颗粒浓度越高 ， 渗透数量越大 ， 发生 AS 的风险也越高 。
针对上述三个因素 ， 在降低个体发生 AS 风险时 ， 颗粒的种类和大小无法改变 ， 因此降低脂蛋白颗粒浓度 ， 从而减少浓度驱使的渗透或弥散 ， 是降低 AS 风险的主要手段 。
从血脂指南变迁史看 LDL-C 目标值的变化
降低脂蛋白颗粒浓度能够高效地减少动脉粥样斑块产生及发展 ， 但对于具体降低的标准并非一成不变 。
上世纪 80 年代中后期 ， 流行病学研究显示美国成年人的 LDL-C 水平约为 130 mg/dl ， 因此 1988 年全球首个血脂指南（ATP I）[1] 将 LDL-C 目标值定为 130 mg/dl 。 指南公布后 ， 众多研究团队采用严格饮食控制 ， 烟酸、胆酸螯合剂等药物 ， 甚至手术帮助患者将 LDL-C 下降到 130 mg/dl 以下 ， 结果显示 ， 一定程度上降低 LDL-C 水平 ， 可降低心血管事件风险[2]随着研究的深入 ， 发现将 LDL-C 降到 100 mg/dl 以下 ， 心血管事件风险可进一步下降 。 因此 1993 年血脂指南（ATP II）[3] 进行修订 ， 将冠心病等高危患者的 LDL-C 目标值由 130 mg/dl 调整至 100 mg/dl 。 ATP II 指南发表后 ， 多项关于他汀类药物治疗的临床研究问世 。 2004 年发表的 PROVE-IT 研究[4] 显示 ， 与 100 mg/dl 相比 ， 通过强化他汀治疗将 LDL-C 降至 70 mg/dl 以下 ， 患者主要终点事件风险进一步降低 。 同年 ， 血脂指南（ATP Ⅲ）做出更新 ， 将高危患者 LDL-C 目标值进一步降至 70 mg/dl 以下 。 70 mg/dl 的标准远低于当时欧美和亚太国家成年人群整体的 LDL-C 平均值 ， 是否安全呢？有学说认为人类 LDL-C 最适宜的水平为 50-70 mg/dl ， 120-130 mg/dl 的平均值是由于工业化革命以后饮食结构变化 ， 尤其是人工食品大量出现导致反式脂肪酸等过量摄入使 LDL-C 水平大幅上升 ， 导致 AS 斑块的产生 。 事实上 ， 地球上目前生存的绝大部分哺乳类动物体内 LDL-C 水平在 50-60 mg/dl 以下 ， 同时没有接受现代化生活方式的部落中人群 LDL-C 水平也多在 70-80 mg/dl 以下 ， 以上学说也为将 LDL-C 降低到 70 mg/dl 提供了重要依据 。


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