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高血压有关高血压诊治的临床问题答疑( 二 )


QUESTION4
某一老年患者 ， 现服用ACEI联合CCBs(依那普利10 mg+非洛地平5mg) ， 其舒张压压水平长期在90-96mmHg ， 而收缩压为120+mmHg ， 心率75次/分左右 ， 请问如何调整治疗方案？
Answer ：
1. 2018年欧洲高血压指南指出：“我们推荐高血压的治疗应优先选择ACE抑制剂或ARB与CCB和/或噻嗪型/噻嗪样利尿剂的组合 。 现在 ， 这些组合在单药和一定剂量范围内广泛可用 ， 便于简化治疗、处方灵活 ， 以及从低剂量到高剂量的增加” 。
2020年ISH全球高血压实践指南的降压治疗流程的第一步骤是“A+C”的联合 ， 第二步骤是给予两药的全剂量（Dual full-dose） ， 也就是第一步先联合 ， 第二步再加量 。
根据2017年美国高血压指南：依那普利、苯那普利的剂量范围10-40mg ， 培哚普利4-16mg；厄贝沙坦150-300mg ， 缬沙坦80-320mg ， 替米沙坦20-80mg；氨氯地平5-10mg ， 非洛地平5-10mg ， 硝苯地平控释片30-60mg；吲达帕胺1.25-2.5 mg.
该老年患者主要是舒张压升高 ， 如果其血肌酐< 170ummol/L ， 可将依那普利10 mg/d的剂量增至20 mg/d ， 将“A+C”改为“2A+C” 。
2. 也可将A+C更改为A+D ， A+D降低舒张压的效果 ， 可能不如 “2A+C”；
3. 非二氢吡啶类CCBs降低舒张压的效果不错 ， 可考虑依那普利（10 mg/d）联合地尔硫?(Diltiazem)缓释片（90-180mg/d）;
4. 研究表明 ， 两种药物联合治疗将控制大约三分之二的患者的血压 ， 对于两种药物联合治疗不能控制血压的患者来说 ， 合理的选择是增三种药物的联合治疗：通常是RAS阻断剂、CCB和利尿剂的联合 。 研究表明这三类种药物的联合应能该控制80%以上的患者的血压 。
总之 ， 就该患者而言 ， 优先推荐“2A+C”；其次可考虑A+D或A+地尔硫? ， 如果血压仍不能控制 ， 选择“A+C+D”的三药联合 。
QUESTION5
某一中年患者 ， 诊室血压220/10 0mmHg ， 动态血压24小时平均130/80 mmHg 。 考虑白大衣高血压 ， 未给予降压治疗 ， 但又十分担心患者会不会发生脑出血 。 该怎么办？
Answer ：2017年美国高血压指南指出：“白大衣高血压患病率约为13% ， 在某些高血压人群中高达35% 。 由ABPM或HBPM检测发现 ， 每年1%到5%的白大衣高血压转变为持续的高血压 。 ”该患者的诊室血压极高 ， 在白大衣高血压患者中极为少见 。
首先要排除血压测量不准确的因素 。 诊室血压测量要注意：如果血压越测越高 ， 则只测两遍取平均值 。 如果测量三遍血压值的变化无规律 ， 需要测量5次直至血压稳定为止 。
第二 ， 要排除患者有焦虑症造成的血压瞬时变异 。 即在就诊时间内血压波动大 。 例如 ， 有医生观察到患者在两间不同诊室分别接受两位医生的血压测量 ， 结果收缩压居然相差40 mmHg 。 这类患者可先给一段时间的抗焦虑药 ， 再看看血压的变化如何 。
第三 ， 如果患者的诊室血压确实达到了3级 ， 而家庭血压或动态血压正常 ， 则建议患者来门诊之前的一周内 ， 试着隔天服用半片拉西地平（2mg）或半片乐卡地平(5mg) ， 再看看就诊时的血压变化 。 如果再来门诊时的血压不低于120/80 mmHg ， 可坚持使用所介绍的这种治疗方案一段时间再看门诊血压水平如何 。
之所以选择拉西地平或乐卡地平 ， 是因为这两种药都属于高亲脂性的长效的所谓第三代二氢吡啶类CCBs 。 虽然它们的血浆半衰期短 ， 但组织（如血管平滑肌）半衰期较长, 发挥长效、稳定作用 ， 加之给予半剂量 ， 不容易引起上面提到的这位诊室外血压正常者的血压明显降低 。
QUESTION6
男性 ， 25岁 ， 血压140/100 mmHg ， 父母均有高血压 。 经检查排除了阵发性睡眠呼吸暂停综合征、焦虑症和甲状腺功能亢进症 。 实验室检查肾素、醛固酮水平正常 。 CTA未见肾动脉、肾上腺异常 。 下一步该怎么办？


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