美中嘉和|治愈新希望在哪？手术，还是根治放化疗？( 二 )
该患者化疗前片子 ， 可看到原发肿块与胰头部分界不清；幽门上下淋巴结转移 。 化疗后胃部病灶较前明显好转 ， 化疗后MRI显示胰头部囊性肿块考虑为化疗前淋巴结治疗后的残留 ， 现幽门上下淋巴结明显缩小 ， 0.7cm 。 原发肿块现与胰腺头分界仍尚不清晰 。 所以考虑到粘连到附近的器官 ， 包绕肝总动脉 ， 如要达到手术RO切除 ， 手术难度较大 。
所以请外科明确是否手术 ， 选择为根治性手术 ， 还是减瘤术 。
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如外科考虑减瘤手术 ， 之后该如何治疗？
关于胃癌围手术期放化疗的争议一直存在 ， 按目前该患者的情况 ， 术前新辅助放疗并不能提升手术的切除率 ， 即无法达成RO切除 。 需要外科医生评估是否行减瘤手术 。 2014年的韩国回顾性研究显示 ， 阳性切缘的复发率显著高于切缘阴性；多因素分析显示 ， 阳性切缘是OS和PFS的独立不良预后因素 。
所以外科减瘤术后 ， 切缘可能为阳性 ， 可考虑术后辅助放化疗 。 虽然 ， 目前并无胃癌术后放化疗的适应症 ， 但会选择危险因素较高的患者开展放化疗 。
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INT0116研究显示 ， 小于D2淋巴结清扫术式的切除术后需要辅助放化疗 。 ARTIST研究显示 ， 淋巴结阳性及肠型亚组有生存获益 ， 放化疗降低局部区域复发 。
荷兰的一项小样本回顾性研究显示 ， 术后放化疗后 ， 阳性切缘对PFS和OS的不利影响消失 。 表明 ， 如果术后没有达到阴性切缘 ， 可以通过放化疗弥补 。
若无法手术 ， 后续如何治疗？
考虑到该患者肿块包绕血管、淋巴结转移 ， 切除可能是有风险 ， 如果无法进行手术 ， 后续可进行根治性放化疗 。 胃癌放化疗研究显示 ， 局部进展期胃癌进行放化疗的效果优于单纯化疗 。
MDACC的一项回顾性研究显示 ， 不可切除的局部进展期患者进行放化疗后中位生存期（MST）为14.5个月 ， 如果患者达到临床完全缓解 ， 中位生存期（MST）能达到30.7个月 。 另一项研究中 ， 因合并症、体质差或拒绝手术而未做手术的患者 ， 放化疗组的总生存期（OS）优于化疗组 。
放化疗期间 ， 复查影像 ， 如果出现肿瘤缩小 ， 达到手术条件 ， 那么可再考虑手术治疗 。
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会诊结论
经过详细讨论 ， 会诊专家给出如下意见：
外科明确是否可行手术 ， 若可手术 ， 建议先行手术；若无法手术 ， 拟行放化疗 ， 期间复查影像 。
胃癌的全球发病率居恶性肿瘤第5位 ， 我国每年新发胃癌病例约40万例 。 通过几十年的努力 ， 胃癌的治疗效果已经有明显的改善 。 通过精准预测患者的预后 ， 选择个体化最佳治疗方案 ， 希望能进一步提高胃癌患者的治愈率 ， 使更多的胃癌患者获益 。
文章审较：王斌医生 影像供图：温阿明医生
美中嘉和国际多学科会诊专家团队
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傅深 教授
国际多学科会诊组长
【美中嘉和|治愈新希望在哪？手术，还是根治放化疗？】
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美中嘉和国际多学科会诊
多学科会诊（简称MDT ， Multi-Disciplinary Treatment）是由多个学科的专家通过讨论 ， 共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法 ， 尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗 。 是美国MD安德森癌症中心首先倡导并推广 ， 对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式 。
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