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心血管病李医生|突发黑朦-小心颈动脉狭窄( 二 )


颈动脉狭窄的病因
约90%的颈动脉狭窄性病变是由动脉粥样硬化所致 。 最常见的狭窄部位是颈内动脉的起始部 。
粥样硬化也是导致冠心病的原因 ， 冠心病人群中 ， 28%的患者合并颈动脉狭窄 。 临床上经常碰到患者来做搭桥 ， 发现颈动脉狭窄 ， 于是先做颈动脉支架 ， 再做冠脉搭桥 ， 或者搭桥和颈动脉内膜切除同时做 。
心血管病李医生|突发黑朦-小心颈动脉狭窄
本文插图

二、治疗颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血 ， 预防缺血性卒中的发生 。 依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗 ， 包括内科治疗、外科治疗和介入治疗 。
1 ， 药物及生活方式调整
保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状 ， 降低脑卒中的危险 ， 控制危险因素 ， 如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等 。
包括以下几个方面：
(1)降低体重 。 (2)戒烟 。 (3)戒酒 。 (4)抗血小板治疗 。 (5)改善脑缺血的症状 。
(6)定期的超声检查 ， 动态监测病情的变化 。
2.外科手术治疗
标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy ， CE) 。
最早于1954 年开始实施 ， 最初的一些尝试显示效果不佳 ， 随着技术的不断改进 ， 其并发症越来越少 。
①CE 治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法 ， 颈动脉狭窄度为70%～99%的行CE ， 患者明显获益；
②狭窄度为0%～29%的患者3 年内发生卒中的可能性很小 ， CE 的危险性远远超过获益 ， 不宜行CE；
③无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE
3.介入治疗
随着技术的进步 ， 经验的积累 ， 目前颈动脉支架植入术技术成功率大于98% ， 并发症发生率为2%～6% ， 死亡率＜1% ， 说明颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄可能是安全、有效的 。
心血管病李医生|突发黑朦-小心颈动脉狭窄
本文插图
图4 ， 颈动脉支架植入过程示意图 。 A置入导丝 ， B、C置入支架 ， D球囊扩张 ， 打开支架 。
目前比较公认的颈动脉狭窄干预治疗临界值是：没有任何临床脑缺血症状的颈内动脉或颈总动脉直径狭窄率超过70％ ， 或者直径狭窄率大于50％-70％之间 ， 但是有比较明确的一过性脑缺血、黑朦或脑梗塞等其他脑缺血症状的也应该给与积极治疗 。
三种治疗方法各有优缺点 ， 具体选择哪一种治疗方法 ， 应当根据具体情况 ， 患者与医生共同商量后决定 。
三、治疗效果关于颈动脉内膜切除和颈动脉支架的治疗效果 ， 国际上做了很多研究 。 如crest研究发现 ， 4年内CAS组和CEA组主要终点事件发生率无显著统计学差别（(7.2％ vs. 6.8％,P=0.51) 。 10年的随访结果显示：CAS组和CEA组主要终点事件（11.8％ vs. 9.9％ ， P=0.51） 。 可见 ， 不管是颈动脉内膜切除 ， 还是颈动脉支架植入 ， 对颈动脉狭窄的治疗效果均比较好 ， 两者相比 ， 并无明显统计学差异 。
ACT-1研究评估了两种血运重建治疗在无症状性颈动脉狭窄患者中的疗效 ， 随访结果显示 ， 5年无卒中生存率（93.1％ vs.94.7％, P=0.44） 。
术后药物治疗
不管是采用颈动脉内膜切除还是颈动脉支架植入 ， 后续均需要持续药物治疗、调整生活方式、控制危险因素治疗 。 这是保证治疗效果、保持血管通畅的根本 。 不要以为做完手术就治好了 ， 然后该怎么着怎么着 。
康复治疗
脑卒中康复是降低致残率最有效的方法 ， 也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节 。 现代康复理论和实践证明 ， 有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾 ， 提高患者的满意度 ， 加速脑卒中的康复进程 ， 降低潜在的护理费用 ， 节约社会资源
四 ， 颈动脉狭窄的识别高危人群如果出现脑供血不足的症状 ， 均应想到颈动脉狭窄 ， 缺血性卒中的可能 。


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