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产业气象站|如何掀起医保支付的“蝴蝶效应”？，望海康信发布五大DRG方案：AI、大数据


产业气象站|如何掀起医保支付的“蝴蝶效应”？，望海康信发布五大DRG方案：AI、大数据
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DRG的脚步越来越近 。
6月18日 ， 国家医保局为落实试点工作“三步走”目标 ， 指导各地规范DRG分组工作 ， 制定发布了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称“CHS-DRG细分组规范”) 。
不久后 ， 望海康信发布了支持国家医保CHS-DRG细分组规范的分组器 。
【产业气象站|如何掀起医保支付的“蝴蝶效应”？，望海康信发布五大DRG方案：AI、大数据】在这样的背景下 ， 近日 ， 望海康信发布了“DRG精益管理整体解决方案” ， 其中包含了DRG质控与分组解决方案、成本解决方案、控费解决方案、专病运营解决方案、绩效解决方案等 。
对于DRG这种付费方式的未来 ， 望海康信CEO段成卉在发布会上评价到：成本是费率的基础 ， 费率是支付的基础 ， 支付才是真正调动改革的基础 。
中国医科大学盛京医院前院长 ， 望海康信首席专家兼研究院院长郭启勇教授也表示 ， “一只蝴蝶扇动翅膀将引起来飓风 ， 医疗行业的飓风由谁带来？实际上就是医保的支付方式改革 。 ”
从2003年创新医院成本核算体系 ， 2016年成为DRG官方合作伙伴 ， 支持玉溪市DRG支付改革 ， 到如今推出DRG精益管理整体解决方案 。 望海康信这五大方案背后的思考和成效有哪些？
为什么必须要进行DRG付费改革？
从1995年建立城镇职工医疗保险制度开始 ， 医疗保险支付方式改革的步伐从未停止过 ， 从按项目付费 ， 到按床日付费、按病种付费、按人头付费 ， 再到总额预付 ， 付费单元不断变化 。
不同的支付方式下 ， 医院和医保承担的风险是不一样的——按项目付费是医生点菜、医保买单、医院收钱 ， 医院完全没有风险 ， 增加项目还可以获得更多的受益 ， 这时医保的风险很大 ， 基金不好控制 。
因此 ， 医保必须要进行支付方式改革 ， 以取得医院和医保的风险平衡 ， 并且有利于调动医生节约成本、合理诊疗的积极性 。
上个月发布的CHS-DRG细分组规范就是为了实现上述目标的其中一步 。
那么 ， CHS-DRG到底是什么？
这里需要解释几个概念：
MDC：MajorDiagnosticCategories ， 主要诊断大类 ， 是参考ICD-10把病例分为26个主要的诊断大类 。
ADRG：核心疾病诊断相关组 ， 又叫核心DRG ， 是在各MDC下 ， 根据治疗方式把病例分为“外科手术”、“非手术操作”和“内科”三类 ， 主要诊断或主要操作相同的病例组合形成ADRG 。
MCC/CC：严重合并症并发症/合并症并发症 。
CHS-DRG分组方案从何而来？它由当前国内四个主流版本（BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG）融合而成 。
然而 ， CHS-DRG公布后 ， 不管各个地区以前用过哪个历史版本 ， 以后都要严格按照国家医保版DRG的标准开展培训和指导 ， 按国家医保局的统一部署实行标准化的DRG 。
DRG分组的三大步骤
有了CHS-DRG规范作为指导 ， 接下来的事情就是要进行病例入组 。
中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心研究员、国家医疗保障局疾病诊断相关分组、DRG付费试点国家技术指导组成员王丽莉主任表示 ， 国家医保版的CHS-DRG分组有3个步骤：
第一步 ， 按照ICD编码设置26个主要诊断大类（MDC） 。
第二步 ， 结合手术操作编码 ， 分出了376个核心疾病诊断相关组（ADRG） ， 包括167个外科手术操作组、22个非手术操作组及187个内科诊断组 。
第三步 ， 在ADRG基础上 ， 结合并发症/合并症、年龄因素 ， 进一步细分 ， 得到618个疾病诊断相关分组 ， 其中229个外科手术操作组、26个非手术室操作组及363个内科诊断组 。
在分组过程中 ， 主要考虑资源消耗和处理的复杂性 。 为了统一全国的DRG框架 ， 26个MDC和376个ADRG是不允许更改的 。


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