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产业气象站|如何掀起医保支付的“蝴蝶效应”？，望海康信发布五大DRG方案：AI、大数据( 二 )


举一个例子 ， 例如急性前壁心肌梗死这个诊断 ， 它的ICD-10编码是I21.001 ，
在26个MDC中属于MDCF循环系统疾病及功能障碍 ， 根据其是否行搭桥手术、或是否行支架置入 ， 或者内科治疗分了FC1、FC2、FC3、FM1、FM2、FM3以及FR2等ADRG 。
26个MDC和376个ADRG是不允许更改的 ， 而ADRG需要进一步细分 。 为什么？
DRG是这样一种病例组合：它们疾病诊断或手术操作临床过程相似、资源消耗相近 。 ADRG分组首要考虑临床过程相似 ， 没有过多考虑资源消耗 。
那么 ， 同一ADRG组的患者 ， 它的实际资源消耗可能存在着较大的差异 ， DRG细分组就是要解决这个问题：在ADRG的基础上 ， 使用统计学方法 ， 寻找关键分组因素和分组节点 ， 如并发症或合并症、年龄等 ， 进一步细分最终形成临床过程相似、资源消耗相近的DRG细分组 。
细分组以后 ， 同一DRG细分组内的患者医疗费用基本相近 ， 是确定统一的医保支付标准的基础 。
当一个患者的结算清单或病案进入分组流程中 ， 首先判断其是否是特殊分组 ，
比如器官移植、呼吸机使用超过96小时或使用ECMO的先期分组病例（分入MDCA）；年龄小于29天的新生儿（分入MDCP）；HIV感染病例（分入MDCY）；多发严重创伤病例（分入MDCZ）；然后参照各MDC的主诊表 ， 把非特殊分组病例按照它的主要诊断归入各主要诊断大类 ， 生殖系统诊断要考虑性别 ， 男性归入MDCM ， 女性归入MDCN 。
再按照病例的主要手术及操作和主要诊断 ， 把病例分入各ADRG 。
接着 ， 把病例的全部其他诊断与MCC/CC表比对 ， 比对成功的其他诊断 ， 再查找对应的MCC/CC排除表 ， 如果这个病例的主要诊断在相应的排除表中 ， 那么该其他诊断就不是MCC或CC 。 如果有MCC ， 就分入伴严重合并症或并发症组 ， 如果只有CC ， 就分入伴合并症或并发症组 。 如二者均没有 ， 则分入不伴并发症或合并症组 。
例如 ， 急性前壁心肌梗死 ， 病人的诊断和临床处理情况如下：
（1）主要诊断：急性前壁心肌梗死I21.001 。 （2）其他诊断1：冠状动脉动脉瘤I25.400 。 （3）其他诊断2：冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.103 。 （4）其他诊断3：心包炎I31.902 。 （5）其他诊断4：后天性肾囊肿N28.100 。 （6）手术操作：无
因此 ， 该病例的入组流程如下：
（1）依据主要诊断进入MDCF(循环系统疾病及功能障碍) 。 （2）无手术操作 ， 进入内科组FR2（急性心肌梗死） 。 （3）分别与MCC/CC表进行匹配 ， 冠状动脉瘤I25.400为MCC ， 冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.103和心包炎I31.902为CC ， 后天性肾囊肿N28.100为非CC和MCC 。 （4）把主要诊断和排除列表匹配 ， 冠状动脉动脉瘤I25.400和冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.103被排除 ， 确定心包炎I31.902为CC 。 （5）入组FR23（急性心肌梗死 ， 伴并发症或合并症） 。
AI、大数据如何帮助实现精益管理？
此前 ， 北京医保中心主任郑杰曾在动脉网的一次活动中表示 ， DRG是什么？DRG就是信息化 ， 就是大数据 。 没有信息化的支撑 ， 就没有如今的DRG 。
“DRG推动之前 ， 编码工作普遍由各家医院是病案室做 ， 很少引用人工智能等技术进行自动编码 。 但未来DRG的时代的编码量绝非编码师能够覆盖 ， 必须要由科技帮助处理 。 ”
了解了DRG分组的基本规则 ， 我们需要分析望海康信是如何利用科技帮助医院进行精益管理？
雷锋网了解到 ， 这次发布会上的五大方案包含了基于智能编码、CHS-DRG分组器的DRG质控与分组解决方案；基于作业成本模型构造的DRG成本管理解决方案；基于预分组技术 ， 实现成本与费用一体化控制的DRG控费解决方案；旨在合理消耗医疗资源的专病运营解决方案；打通DRG、作业成本与RBRVS的绩效解决方案等 。
产业气象站|如何掀起医保支付的“蝴蝶效应”？，望海康信发布五大DRG方案：AI、大数据


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