青年医生林恩|中国肿瘤免疫药已经上市了8个，到底怎么选？( 二 )

该适应症在其它国家已经获批，且不存在显著人种差异。

中国患者早期临床研究中，出现多名显著受益患者案例。

等等。
按照这个原则，对于微卫星高度不稳定(MSI-H)/错配修复缺陷(dMMR)的结直肠癌患者，虽然在中国还没有免疫药物获批，但可以考虑使用免疫药物，因为欧美已经批准，而且中国的临床指南也已经推荐使用。
早在2017年，可瑞达或者欧狄沃就已经在美国分别被批准用于这个适应症。多项研究都发现， MSI-H/dMMR的结直肠癌患者使用免疫药物后， 40%左右肿瘤会显著缩小，有一部分甚至会完全消失。

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CSCO 结直肠癌诊疗指南， 2019版
需要强调的是，有中国（至少东亚）患者的数据非常重要。仅仅在国外获批，并不意味着一定适合中国患者。
为什么呢？
因为有些表面看起来差不多的肿瘤，中国和欧美患者的发病机理可能不太一样。这会导致它们对免疫治疗的响应不同。
比如黑色素瘤。
欧美的黑色素瘤多数和过度晒太阳有关，属于日光损伤亚型，而中国的黑色素瘤很少是晒出来的，而且别的原因导致，主要是黏膜或肢端亚型，占了70%以上。不同的机理，带来了截然不同的免疫逃逸机制和药物疗效。欧美日光损伤型的黑色素瘤，对免疫疗法的整体响应更好。
中国不同的黑色素瘤患者群体能否从免疫疗法中获益，是个非常重要的科学问题。拓益能在中国获批黑色素瘤适应症，就是因为它直接证明了中国患者也能从中获益。

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拓益在不同黑色素瘤患者中的效果
再比如胃癌。
胃癌可以分为远端和近端，还可以分为肠型、弥漫型、混合型等不同亚型。中国远端胃癌多见，肠型多，而欧美是近端胃癌比较多。因此，免疫药在欧美批准胃癌适应症后，不能假设中国患者也一定适合，还必须单独做针对中国患者的研究。欧狄沃第一个在中国获批胃癌，主要就是因为它最早做了针对亚洲患者的大型III期临床试验。
整体而言，进口药最大的优势，是临床数据多，全球适应症覆盖广。
尤其是欧狄沃（O药）和可瑞达（K药），所谓的OK组合早在2014年就已经在国外上市，先后有10多个适应症获批，积攒了大量的临床研究和真实世界数据。无论疗效还是副作用，都非常为人熟知。在中国上市之前，已经有很多人到香港等地方购买使用，医生也比较熟悉。相比而言，国产药更加“年轻” ，医生和患者都需要更多学习过程。
（三）
除了看临床疗效，费用也是现实中一个非常重要的考虑因素。这是国产药最大的竞争优势。
中国还是一个发展中国家，人均可支配收入并不高，最近公布的数据是6亿人月收入仅在1000元左右。加上很多人没有保险，肿瘤治疗的费用，尤其是新药的费用很大部分需要自己掏腰包，因此钱是不得不考虑的问题。
虽然进口免疫药在中国的定价已经基本是全球最低，但国产药通常还是有一定的价格优势。非小细胞肺癌是免疫治疗竞争最激烈的领域之一。多个进口免疫药和国产免疫药都获批了，这必将有一场大战。
举个例子，随着最近艾瑞卡的获批，对于非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗，现在有了进口方案（可瑞达+化疗）和国产方案（艾瑞卡+化疗）两个非常类似的组合。医生和患者会怎么选择？我们拭目以待。但毫无疑问，除了临床数据，价格也会成为非常重要的因素。
对于患者而言，药品有竞争是好事，因为这往往意味着更好的价格和赠药政策。