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杨群|杨群：从两个公报看医保的“加、减法”

国家医保局胡静林局长今年4月22日在《旗帜》发布《全面深化医疗保障制度改革 努力把制度优势转化为治理效能》 ， 文中提出：“要一手'做减法' ， 坚决把虚高的药价降下来 ， 把欺诈骗保打下去 ， 一手'做加法' ， 努力让群众用上更多创新好药、让医疗机构持续健康发展” 。 医保这两年一直在做加减法 ， 两个公报 ， 即2018、2019年《全国医疗保障事业发展统计公报》中有很多这样的数据 ， 本文试分析如下：
一、医保的“加法”
【杨群|杨群：从两个公报看医保的“加、减法”】1、老百姓看病的实际报销比例在提升
职工医保2018年实际住院费用基金支付71.8% ， 其中统筹基金支付70.1%；个人负担28.2% 。 城乡居民医保实际住院费用基金支付56.1% ， 个人负担比例为43.9% 。
而到了2019年 ， 职工医保实际住院费用基金支付75.6% ， 比18年提升了近4个百分点 ， 个人负担24.4% ， 降低了4个百分点；居民医保实际住院费用基金支付59.7% ， 比上年提高3.6个百分点 。
这是在老龄化趋势持续加深 ， 消费升级 ， 百姓的健康医疗保障需求持续提升的背景下发生的 ， 近几年来 ， 医保基金收入承压 ， 由于经济增长进入新常态（增速下降） ， 以及降低社保缴费 ， 给企业减负 ， 导致基金的收入增幅降低 ， 从在职退休比来看 ， 2019年全国职工医保平均在职退休比降至2.78:1 ， 7个省市低于2:1 。 而支出加速 ， 由于医疗属于刚性消费、慢性病高发及医疗新技术的发展等 ， 导致基金支出增速大于收入增速 ， 这种情况已经形成长期趋势 ， 因此 ， 维持或提升百姓医疗报销水平殊为不易 。
2、更多好药纳入医保
2018年开展抗癌药医保准入专项谈判 ， 将17种药品纳入医保目录；2019年医保准入谈判中 ， 新增70个纳入医保乙类 。 人间《我不是药神》中的吃不起药的悲剧将大大减少 。
3、异地就医纳入机构和报销金额持续提升
2018年职工医保异地就医费用1085亿元 ， 其中住院费用971亿元 ， 占职工医保参保人员住院费用的15.4%；居民医保异地就医费用1965亿元 ， 占居民医保住院费用的21.2%；到了2019年 ， 职工医保异地就医费用1339亿元 ， 其中住院费用1197亿元 ， 占职工医保参保人员住院费用的16.7%,比18年提升1.3个百分点 。 居民医保异地就医费用3022亿元 ， 其中住院费用2900亿 ， 占居民医保参保人员住院费用的24.1%,比18年提升近2个百分点 。 费用数量和占比数都在不断提升 ， 百姓异地就医难题逐步破解 。
异地就医定点医疗机构2018年是1.5万家 ， 2019年提升到2.7608万家 ， 数量提升了84% 。 百姓异地看病的可选择医院数量大大增加 。
但老百姓看病负担仍然很重 ， 国情之下医保只能保基本 。 当前重点是做好托底保障 ， 主要针对贫困人口、重特大疾病人群做好托底 。
1、整合托底保障制度
目前医保的普惠功能已基本实现 ， 但托底功能还是短板 ， 比如：负担重 ， 重特大疾病患者自付水平相对较高 ， 但医疗救助水平偏低 ， 年度限额多在3-5万之间 。 下一步预计医保局将聚焦解决托底功能不足的问题 ， 进行费用负担统筹政策设计 ， 减轻重特大疾病患者的高额医疗费用压力 。
目前各地待遇保障非常复杂 ， 《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称意见）确立了“3+3”6层医疗保障体系 ， 分为政府主导的基本+补充+救助“三重保障” ， 以及社会参与的商保+慈善+互助三个保障层次 。 但是层次过于复杂 ， 如补充医疗保险 ， 就包括居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等4项制度 ， 商业健康保险 ， 包括普通商业健康保险和实行个人税收优惠的商业健康保险 。 医疗互助 ， 包括职工医疗互助和网络医疗互助 。 “补充之上还有补充 ， 救助之下还有托底” ， 层次过于复杂 ， 需要政府出面梳理、整合 ， 在政府人手不足的情况下 ， 可以聘请第三方机构进行梳理 ， 确保制度理顺 ， 尤其要用精算办法算清楚贫困人口和重特大疾病人群能够享受的真实待遇到底是多少 ， 以便在托底保障设计上 ， 能够精准减负 ， 起到“兜底线”的作用 。


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