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杨群|杨群：从两个公报看医保的“加、减法”( 二 )


2、提升贫困人口的实际报销额度
6月17日《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求 ， 对普通大病参保人 ， 起付线提升到居民人均可支配收入的一半 ， 政策范围内支付比例达到60% ， 鼓励有条件的地区取消封顶线 。
而对建档立卡贫困人口参保人；起付线降低到居民人均可支配收入的25% ， 政策范围内支付比例提升到65% ， 全面取消封顶线 。
下一步 ， 对贫困人口的精准医疗减负上 ， 预计国家局将更多地借助社会力量 ， 包括商业力量 ， 目前各地商保和健康科技公司推出的普惠型保险 ， 如广州市民保、成都惠蓉保、贵州贵保宝…… ， 这些依托于医保的普惠型保险应是政府鼓励支持的方向 ， 可以协助政府减轻罹患重特大疾病病人的医疗负担 。
二、医保的减法
1、打击虚高药价、虚高耗材价格：集采制度化、常态化
近期国家医保局下发关于委托开展《国家组织冠脉支架集中带量采购方案（征求意见稿）》 ， 从药品集采已经延伸到耗材集采 ， 近日 ， 据福建公布四类耗材集采中标结果（因为保密条款 ， 官方未公布价格数据） ， 但据集采规则来看 ， 四类耗材价格平均降幅至少在40% ， 一位现场参与竞标的人士表示：此次各大品类实际降幅应在50%以上 。 耗材不同于药品 ， 药品未中标 ， 还有院外市场 ， 但耗材只有院内市场 ， 因此 ， 参加集采 ， 除了降价别无选择 ， 长期而言 ， 对虚高的耗材价格形成利刃直击 。
2、打击欺诈骗保
近日 ， 国务院出台《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》 ， 从制度层面系统总结医保基金监管这几年不断探索的成果 ， 以法规的形式将正确的做法加以固化 ， 并普及到日常执行层面 。
从2018年的打击欺诈骗保专项行动到2019年的专项治理 ， 医保部门已经向全社会展现了对欺诈骗保“零容忍”的态度 ， 但这样的检查仍然是运动式的 ， 目的是形成高压态势 ， 但对医保基金形成侵蚀的更多的是过度治疗等“微浪费”行为 ， 这些看似平常、“蚂蚁搬家”式的行为积少成多 ， 对医保基金形成严重侵蚀 。
针对蚂蚁搬家式“微浪费” ， 要更加注重大数据智能手段的运用 ， 实行细水长流式的日常监管；医保的信息化建设为细水长流的监管奠定了基础：目前医保全新的信息系统正在建设中 ， 预计年底各省上线 ， 完成数据标准化、统一化 ， 建成医保信息高速公路 ， 同时 ， 国家医保局实施15项信息业务编码标准 ， 使得医保数据湖里的因子全部可比较、可衡量 。
但运动式的检查和智能监管都是“堵”的办法 ， 仍然不能保证水分挤得足够 ， 医保监管更需要采用“疏”的办法 ， 支付方式的改革是一项很好的抓手：
（1）DRG：DRG目前正在紧锣密鼓的推进中 ， 如何管住医生的一支笔一直是医保最为头疼、又在想方设法解决的问题 ， 使用DRG后 ， 医生将更多考虑治疗成本 ， 开大包药、大检查的行为将遭到抛弃 。
（2）点数法：在部分地区数据质量不高的情况下 ， 点数法更适合应用 ， 点数法是DRG的前身 ， 目前各地都在探索预算总额下的点数法 ， 这种支付方式的好处在于 ， 既坚持了总额预算管理 ， 有多少钱办多少事 ， 又解决了以往给单个医院切蛋糕 ， 很难切得让人心服口服的问题 ， 避免了游说、腐败问题 ， 让各个医院挣点数分蛋糕 ， 医院必须改善服务 ， 加强管理 ， 留住病人 ， 以争取蛋糕的份额 ， 还要节约成本 ， 否则分到的点数对应的额度也应付不了成本的上升 。
（3）按人头付费：按人头付费是指医保机构按照事先确定的每个服务对象的支付标准及所服务的人口数 ， 向相关医疗机构预付费 。 医疗机构如能有效的控制病人的诊疗费用 ， 多余的部分则成为其结余 ， 如果超出只能自己承担损失（注：引自百度文库） 。 主要针对门诊慢性病和常见多发病的治疗和健康管理 ， 一般在基层医疗机构实施 ， 这种办法 ， 当定点医院实际发生的医保费用低于支付给医院的人头费时 ， 年度结余的基金全部归医院所有 。 这样 ， 医院为了自身利益 ， 一方面会自觉控制过度医疗 ， 重视医疗效果 ， 另一方面 ， 也会自觉做好参保人的预防保健工作 ， 让参保人少生病 ， 同时 ， 努力提升医疗水平 ， 以留住病人 ， 减少转院支出 。


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