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血栓|【干货】冠脉介入术后常见5大并发症及应对策略( 二 )


低血容量是急诊PCI术后发生低血压和休克的主要原因 ， 而且多发生于术后4小时之内 。PCI术后常需肝素化抗凝 ， 抗凝过程中 ， 穿刺部位出血引起的低血压不难鉴别 ， 在重新加压包扎、输液扩容后均能迅速好转 ， 值得注意的是其他部位出血不易察觉 ， 如腹膜后血肿 ， 消化道出血 ， 血胸等 。(血红蛋白呈进行性下降) 。
2、血管迷走反射
血管迷走反射是引起低血压和休克的又一常见原因 。主要表现在下面三个方面：
① 拔管综合征
② 精神紧张
③胃肠道及膀胱压力改变：术后1次大量饮水,可使胃肠道突然扩张,或因术后 尿潴留致膀胱压力改变,刺激压力感受器（压力感受器传入神经行走于迷走神经） ， 引起迷走神经兴奋,导致迷走反射,引起血压下降 。
3、血管活性药物的使用
接受心血管介入治疗的患者术前、术中及术后由于心绞痛发作使用硝酸酯类、钙离子拮抗剂、镁极化液类药物可引起血压下降 。因这些药物在扩张冠脉缓解心绞痛的同时也扩张了周围血管使血管扩张, ， 回心血量减少而导致低血压和休克 。
4、再灌注损伤
缺血/再灌注损伤可以导致心肌微循环障碍 ， 加重缺血心肌损害 ， 使左室收缩功能障碍 ， 发生严重心律紊乱 ， 引起急性低血压 。
再灌注损伤经多巴胺维持血压、补液、FDP(1,6一二磷酸果糖)营养心肌,低分子肝素抗凝等治疗 。
FDP能改善心源性休克的血液动力学指标 ， 在急性心肌梗死以及冠脉搭桥术 (CABG)中的使用也提示其有较好的抗缺血再灌注损伤的作用 。
5、急性冠脉支架内血栓形成
由于PCI围手术期抗凝不足 ， 或操作者缺乏经验和选择器械不当 ， 以及患者本身高凝体质等因素 ， 发生支架内急性血栓形成 ， 导致心肌梗塞、心源性休克,使血压下降 。
6、心包填塞
由于选用球囊直径过大 ， 充盈压力过高致冠状动脉破裂或由于导丝操作不当穿破血管壁 ， 出现心包填塞 ， 左室舒张功能受限 ， 循环血量减少 ， 导致低血压发生 。
7、其它
心律失常、心功能不全等 。缓慢或快速心律失常及心功能不全均可引起心脏血液动力学紊乱 ， 导致低血压 ， 并常发生在闭塞血管的PCI之后 ， 特别是右冠动脉 。
如何应对术后低血压？
1、术后前4小时内慎用利尿剂 ， 如果利尿剂用量较大 ， 补充液体又不够充分 ， 则容易发生低血压和休克 。
2、术后输液晶体与胶体之比应为2:1 ， 24小时总量应根据患者心功能状况与术中造影剂用量而定 。血容量不足的情况更易出现于术后4小时之内 ， 因此 ， 建议在术后4小时内输液量达到24小时输液总量的1/3 。尤其是1小时内 ， 在观察到尿量正常、心功能好的情况下可快速补充液体300-500ml 。
3、术后排尿困难者及时处理 ， 行导尿时1次放尿应4、术后30min至3h ， 恶心常为低血压或休克先兆 ， 要检查有无腹膜后出血、穿刺部位内出血 。
5、术后4h时护理最关键的时期 ， 术后4h内应30min测血压1次 。
四、术后心律失常
再灌注心律失常的发生与冠脉闭塞后心肌缺血时间的长短有着一定的关系 ， 6h内恢复梗死相关血管血流者再灌注心律失常发生率显著高于6h以上开通者 。
多支血管病变者再灌注性心律失常发生率高于单支血管病变者；前降支梗死发生再灌注性心律失常以快速型再灌注心律失常为主 ， 易出现室性心律失常 ， 如室性早搏、室性心动过速、心室颤动；而右冠状动脉、左回旋支梗死者再灌注性心律失常以缓慢型再灌注心律失常为主 ， 如窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞 。
如何应对术后心律失常？
1、下壁心肌梗死患者如心电图已提示窦缓、窦性静止、窦房阻滞、Ⅱ度以上房室传导阻滞时 ， 应在术前安装临时起搏器保护；
2、术前、术中密切观察血压 ， 保持收缩压在90mmHg以上 ， 有利于冠脉灌注；
3、术前有室性心律失常者 ， 应给予胺碘酮静脉滴注 ， 同时配备除颤器 ， 以利及时除颤复律；术中曾发生再灌注性心律失常者 ， 应待病情稳定后再护送至监护病房观察；术前应及时纠正电解质紊乱 ， 如补钾、补镁 。


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