呼吸|年轻人的难治性II型呼衰——仅仅是支扩惹的祸吗？( 二 )
CF是一种常染色体隐性遗传病 ， 诊断标准为至少1个与囊性纤维化症状相符的靶器官病变及CF跨膜传导调节因子功能缺陷证据 ， 如肝脏胰腺硬化、不同部位汗液氯离子脓毒增高、同源染色体CFTR基因突变 。
纤毛运动障碍综合征是由于纤毛运动异常引起的一组遗传异质性疾病 ， 可表现为反复支气管感染、鼻窦炎、内脏转位、不孕不育 。 诊断主要依靠典型的病史及纤毛电镜结果或基因诊断 。 文献报道 ， 纤毛运动障碍综合征发病年龄在10～29岁之间 ， 主要症状为咳嗽、咳痰、咯血、中耳炎等 ， 血气分析可出现不同程度的低氧 ， 但较少在年轻时发展至呼吸衰竭 。
先天性支气管畸形可见于支气管软骨、肌肉、弹力纤维发育缺陷 ， 如Williams-Campbell综合征、Mounier-Kuhn综合征等 ， 前者可通过基因检测诊断 ， 后者胸部影像学可见到异常扩张的气管及支气管 。
3. 即使患者支气管扩张症诊断明确 ， 但从其自2012年以来的CT来看 ， 支扩并非十分严重 ， 可否解释患者难以纠正的II呼吸衰竭 。
为此 ， 我们进行了呼吸系统遗传病相关基因筛查 ， 发现了2个位于RSPH4A（NM#001010892）基因6q22.1的致病突变位点 ， cDNA水平分别是c.194_224delins14和c.298delG ， 表现为复合杂合致病 。 RSPH4A为纤毛运动障碍综合征已知的遗传致病基因 。 再回顾病史 ， 患者有咳嗽、咳痰、鼻窦炎等纤毛运动障碍综合征典型病史 ， 且有携带致病基因复合杂合致病性突变 ， 可明确诊断 。
但令我们惊讶的是 ， 基因筛查还发现位于2q31.2的TTN(NM#133378.4)基因突变 。 此基因突变可引起遗传性肌病伴早期呼吸衰竭 ， 以常染色体显性的方式遗传 。 我们再次将患者整个病史进行复盘 。 该患者除了反复咳嗽、咳痰外 ， 另一突出症状是20岁之后消瘦、乏力并逐渐出现四肢肌力减退等消耗性症状 ， 回忆起之前患者卧位血氧饱和度明显下降 ， 考虑是否为遗传性肌病累及膈肌所致 。 患者入院时BMI仅10kg/m2 ， 十分消瘦 ， 我们首先考虑是否因患者呼吸衰竭导致食欲欠佳进而发生营养不良 ， 但血白蛋白作为营养评估的重要指标 ， 达到了39g/L ， 并无明显下降 。 结合患者基因检测的结果 ， 患者的呼吸衰竭可能更多应归因于肌肉性疾病所致 。
然而 ， 非常遗憾的是 ， 等到基因检测结果出炉 ， 我们想联系患者返院进一步行肌电图等相关检查时 ， 随访患者已经在家中去世 。
04
点 评
深圳市呼吸疾病研究所曾经诊断过多例纤毛运动障碍综合征 ， 但王女士是我所诊断的第一例纤毛运动障碍合并遗传性肌病的患者 。 在深圳市呼吸疾病研究所陈荣昌所长的指导下 ， 曾就该病例与北京301医院刘又宁教授进行了疑难病例讨论 。 TTN基因致病性变异可引起遗传性肌病伴早期呼吸衰竭（HMERF）或迟发型胫骨肌肉萎缩症（TMD） ， 均以常染色体显性的方式遗传 。 HMERF患者通常在20岁以后发病 ， 表现为四肢近端的肌肉无力 ， 早期即伴有呼吸肌特别是隔膜肌受累 。 TMD患者通常在成人晚期发病 ， 表现为下肢前腔室肌肉的萎缩和无力 ， 跨阈步态等 。 患者20岁之后四肢乏力逐渐加重 ， 发展至严重的呼吸功能衰竭乃至死亡 ， 临床上符合HMEFR的发病过程 。 目前尚未见这两种罕见病合并存在的报道 。
本 期 作 者
本文图片
王凌伟
? 博士生导师
? 深圳市呼吸疾病研究所副所长
? 中华医学会呼吸病学分会第十一届委员会委员
? 南方科技大学医学院诊断学教研室主任
本文图片
余 敏
? 深圳市呼吸疾病研究所
? 毕业于重庆医科大学七年制 ， 2012至2015年在北京协和医院进行住院医师规范化培训
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