肾为先|明明血肌酐(SCr)还好，可肾病已处于严重阶段，怎么回事？
周逊肾内科主任医师
笔者在临床中常常遇到这样肾病朋友 ， 首次门诊时或复诊时 ， 化验检查的项目往往并不十分全面 ， 如化验血常规与尿常规、尿蛋白分析、肾功能及其它生化检查 ， 以及肾脏彩超等等 ， 这其中非常重要的一项化验检查就是反映肾功能指标的血肌酐（SCr） 。 等到检查结果出来之后 ， 医生也好 ， 患者本人也好 ， 都会特别关注血肌酐值如何：在正常范围吗？还是仅稍微高一点？如果发现血肌酐完全正常或不太高 ， 一般会认为病情较轻或不严重 。 然而 ， 有些肾病患者的情况并非都是如此 。 
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先看看如下这一病例 ， 当肾友了解了之后 ， 或许会改变以前传统的认知 。
患者为青年女性 ， 28岁 ， 安徽人 ， 患有肾病病史已达5年 ， 患者于五年前发现双下肢轻度水肿 ， 并伴有尿泡沫增多 ， 去当地医院进一步检查发现患有肾病 ， 给予一般治疗后 ， 说“病情已好转” ， 其它情况已不太清楚 。 由于患者双下肢水肿逐渐消退了 ， 同时也没有其它不舒服感觉 ， 后来也就没有再作检查与治疗 。 直到2周前 ， 患者的家人听别人说 ， 某某人突然发现“变成”了尿毒症 ， 情况与自己女儿的情况好像差不多 ， 这才担心起来 ， 于最近来看我的门诊 。 门诊检查主要指标显示：尿常规之尿蛋白2+、尿红细胞127个/uL ， 肾功能之血肌酐135μmol/L、尿素氮12.6mol/L ， 肝功能、血浆蛋白与血脂圴正常 。 患者家人看到这一结果时 ， 认为病情还是比较轻的 。 笔者告诉患者家人“肾病很可能已处于较严重阶段” ， 建议住院进一步诊治 。 随即给患者安排住院 ， 进一步检查发现患者内生肌酐清除率（Ccr）已经非常低了 ， Ccr仅为39ml/min 。 按照慢性肾脏病（CKD）分期标准 ， 该患者已处于“慢性肾脏病3b期” ， 即已达慢性肾脏病中期阶段 。 虽然目前还没达到尿毒症水平 ， 但是该美女患者距离尿毒症的时间也许不会太久 。 
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怎么会这样 ， 明明血肌酐不算太高 ， 可为什么该患者的病情却如何严重？患者慢性肾脏病已处于3b期 ， 按照慢性肾脏病分期从轻到重分别为1期、2期、3a期、3b期、4期及5期 ， 该患者已是慢性肾脏病向晚期又进了一步的中期阶段 ， 而尿毒症就处于慢性肾脏病5期阶段 。
我们再来说说肾功能中的血肌酐 ， 血肌酐也叫内生肌酐 ， 它是人体肌肉代谢产物 ， 在肌肉中 ， 肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地形成肌酐 ， 然后再释放到血液中 ， 经肾单位最后随尿排出体外 。 也就是说 ， 内生肌酐一定与人体肌肉相关 。 除此之外 ， 肉类食物在体内代谢也会产生肌酐 ， 也可能影响检测结果 。
在临床上 ， 我们仍然常常以血肌酐（SCr）检测结果来初步评价肾功能受损程度 。 一般来说 ， 血肌酐（SCr）正常范围为：成年男性53～106μmol/L；成年女性44～97μmol/L；小儿：25～70μmol/L 。 （注：各个医院的正常值可能有所不同）
如上血肌酐正常参考值 ， 只能作为绝大多数人的“参考” ， 并不能作为每位患者准确判断的依据 ， 结合到具体患者 ， 还需综合考虑各个方面因素 。 如果说人体自身肌肉代谢都是稳定的 ， 而且每天饮食中肉类食物的摄入量也相对稳定 ， 那么该患者每天生成的肌酐量也会相对恒定 。 然而 ， 事实上并不是那么简单 ， 因为血肌酐的产生还会受到年龄、性别、胖瘦、身高、肌肉量（健美人员）等诸多因素的影响 。 所以说 ， 血肌酐并不都能完全反映肾功能真实水平 。
正如文章开始提到的这位青年女性 ， 该患者体型较为消瘦 ， 基本看不到她身上有多少肌肉 ， 平时喜欢安静 ， 饭量也不大 ， 肉吃得也非常少 ， 人体基础代谢相对较慢 ， 因此她每天“肌酐”产生量一定不会多 。 这样的话 ， 就算肾功能受损已经相当严重 ， 该患者的血肌酐值仍然不会太高 。 由于她并没有提供以前的详细资料 ， 就算在两年或三年前 ， 检查的血肌酐处于小于97μmol/L的正常范围 ， 如能进一步检查内生肌酐清除率（Ccr）或肾小球滤过率（GFR） ， 或许也能早点发现该患者慢性肾脏病所处的阶段“并非很好” ， 可还是错过了最佳时期 。 
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因此 ， 要想准确判断慢性肾脏病处于哪一阶段（即慢性肾脏病的分期）及病情是否严重 ， 不难仅凭血肌酐这一指标为准 ， 必须检测之间多次提到的内生肌酐清除率（Ccr） ， 另外 ， 还可以通过检测肾小球滤过率（GFR）来判断病情 。
分别可通过如下检测方法得出：
一、可通过抽血与留取尿液化验并计算得出内生肌酐清除率：即根据空腹血肌酐及24小时尿肌酐水平 ， 结合患者的年龄、性别、身高与体重等因素 ， 来计算并得出内生肌酐清除率 。
二、通过机器来测定肾小球滤过率：目前最常用的是用ECT做肾功能显像检测 ， 优势是比较准确且方便 ， 此为检测肾小球滤过率的金标准 ， 而且可以分别测定两个肾脏各自肾功能 。
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