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医学界心血管频道|周京敏教授解读，HFA公布PARAGON-HF研究最新进展！


今年欧洲心脏病学会-心衰协会（ESC-HFA）年会公布的最新证据, 显示沙库巴曲缬沙坦明显改善女性心衰患者的舒张功能, 并持续且显著降低hs-TnT值 ， 有效治疗心衰 。
早前 ， 2019年发表的PARAGON-HF研究采取随机、双盲、活性药物对照试验 ， 比较了沙库巴曲缬沙坦与缬沙坦在降低射血分数保留心衰（HEpEF）患者总心衰住院和心血管死亡方面的差异 。
今年 ， 欧洲心脏病学会-心衰协会（ESC-HFA）年会又公布了进一步的PARAGON-HF研究证据 。 在此 ， “医学界”诚挚地邀请到复旦大学附属中山医院心内科周京敏教授 ， 对此进行更深入地分享以及探讨 。
42位欧洲专家呼吁：LVEF分类过于简单
心衰作为一个复杂的综合征 ， 所有类型均存在神经体液过度活性及心肌纤维化的共性 。
由于左室射血分数（LVEF）测量方式之间存在实质性的差异 ， 而LVEF切点是任意的 ， 缺乏明确的病理生理机制来确定切点 ， 且在心衰病程中 ， 病程中会发生双向的LVEF转换 。
此外 ， 无论LVEF如何 ， 收缩期和舒张期心肌功能异常在心衰患者中经常并存并导致心衰 ， 且心肌纤维化在左室重构中起主要作用 ， 与LVEF无关 。
若仅靠LVEF分类 ， 可能导致心衰的共性容易被忽视、患者误分类 ， 继而无法接受适当治疗 。 42位心衰专家在欧洲心脏杂志发表共识联合呼吁：依据LVEF进行心力衰竭分类及管理的模式过于简单 ， 存在有严重的局限性 。
近年来 ， 目前人们将目光聚焦于一氧化氮-环鸟苷酸 （NO-cGMP-PKG） 途径 。
周京敏教授介绍道：“在 NO-cGMP-PKG 途径受损中 ， 利钠肽系统（NPs）可以通过利钠肽受体（NPR）结合、激活鸟苷酸环化酶和增加环磷酸鸟苷（cGMP） ， 继而对心脏起到内源性保护的作用 。 ”
一方面脑钠肽可激活 pGC ， 增加蛋白激酶G（PKG）的水平 ， 而PKG活性的升高可使心肌细胞静息张力增高、僵硬度降低 ， 从而改善了心肌的舒张功能 。 另一方面 ， 高水平的 cGMP 可抑制 NFAT 途径（降钙素促进心肌增生基因） ， 从而抑制心脏重构 。
而在PARADIGM-HF研究中就发现 ， 心衰患者使用ARNI 后可显著提升血浆和尿 cGMP 水平 ， 还可显著增加心肌中 cGMP 的生成 ， 使得心衰患者的心肌细胞 cGMP 增加 ， 改善心肌松弛 ， 减轻心肌肥厚 ， 并明显优于 ACEI 。
因此 ， 心衰治疗可考虑能够增强NPs、增加cGMP的沙库巴曲缬沙坦 ， 多途径改善心肌细胞功能和结构 。
男女有别！女性心衰患者使用ARNI获益更大
心衰治疗领域已有多项里程碑式随机对照研究 。
PARAGON-HF研究结果虽以微小差距未达到统计学显著性差异 ， 但周京敏教授表示其仍揭示了令人振奋的主要研究结局：“沙库巴曲缬沙坦较缬沙坦降低主要终点风险13% 。 其主要终点的敏感性分析表明 ， 包括紧急心衰就诊在内的主要终点事件及研究者报告的主要终点事件均显著降低 。 ”
其研究纳入的HFpEF患者较少出现需要静脉滴注治疗的心衰恶化事件 ， 而与没有恶化的患者相比 ， 其死亡风险更高 。 此次ESC-HFA大会上就公布了一项PARAGON-HF亚组分析 ， 将该事件作为主要终点 ， 并使用沙库巴曲缬沙坦进行治疗 ， 结果表明 ， 与缬沙坦相比 ， 沙库巴曲缬沙坦可降低13%的主要终点事件风险 。
周京敏教授表示：“需要静脉滴注治疗的心衰患者情况较为严重 ， 而该亚组分析表明沙库巴曲缬沙坦能够显著改善这一类恶化事件 ， 这对临床而言具有很大意义 。 ”
此外 ， 今年ESC-HFA年会上进一步公布了PARAGON-HF 研究女性亚组分析 ， 旨在研究不同性别的患者在心脏结构和功能的差异 ， 及其与心衰住院或心血管死亡发生率之间的关系 。 其结果显示 ， 与男性相比 ， 女性HFpEF患者的左室重量指数较低 ， 左室收缩功能较好 ， 但也有超声心动图证据表明 ， 在任何LVEF时 ， 女性具有较高的充盈压指标 。


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