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血栓|双微起舞，化险为夷——急诊解除颅内危机


脑动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出 ， 从外形上看就好像动脉上长出了一个气球样子的“瘤子” ， 因此得名“动脉瘤” ， 但不是大家所说的“肿瘤” ， 是隐藏在脑内的不定时炸弹 ， 一旦出血死亡率在30%以上 ， 二次出血死亡率可达70% 。
2020年7月23日13:06 ， 我院急诊科转诊一位因剧烈头疼 ， 意识模糊的74岁女性患者 。
入院前三天 ， 患者因遇小偷 ， 情绪激动导致突发前额部撕裂样痛 ， 伴恶心呕吐、腹泻 ， 家人立即送往尤溪当地医院 。 行颅脑CT和CTA检查后 ， 发现：蛛网膜下腔出血、左侧颈内动脉交通段动脉瘤 。 医生对症治疗后 ， 效果不佳 。
【血栓|双微起舞，化险为夷——急诊解除颅内危机】23日上午患者头痛加剧 ， 伴意识模糊 ， 家人要求急诊转入我院 。 神经外科林志雄教授接诊后 ， 进一步完善相关检查 ， 立刻召集介入科张小林主任、影像科张立春主任、急诊科胡子岳医生等人紧急会诊 ， 根据患者颅脑CT和CTA影像 ， 考虑动脉瘤破裂出血可能性大 ， 为防止二次破裂出血造成生命危险 ， 向患者家属交代病情 ， 急诊安排手术 。
影像所示：动脉瘤

血栓|双微起舞，化险为夷——急诊解除颅内危机
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这是一例动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血的患者 ， 动脉瘤为左侧后交通动脉动脉瘤 ， 动脉瘤直径大于5毫米 ， 形态不规则 ， 胚胎型后交通动脉 ， 需尽快手术拆除不定时炸弹 ， 防止再出血 。 对于这个动脉瘤的介入治疗措施 ， 包括球囊辅助弹簧圈栓塞介入治疗、支架辅助弹簧圈栓塞介入治疗、双微导管技术弹簧圈栓塞介入治疗 。
此动脉瘤是一个宽颈动脉瘤 ， 栓塞的难点在于保证动脉瘤致密栓塞 ， 同时要保证胚胎型后交通的通畅 。 最终选择难度高的双微导管技术成功栓塞了动脉瘤 ， 不仅降低了患者的治疗费用 ， 而且也避免了支架置入后长期服用抗血小板药物 。
影像所示：栓塞后动脉瘤消失

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科普一下
双微导管技术要领:双微导管技术常用于颈/体比介于 1 /1～1 /2的动脉瘤, 此类动脉瘤在栓塞时 ， 微弹簧圈可以在瘤内成篮 ， 但又担心在后续填塞弹簧圈时会使原有的弹簧圈突入载瘤动脉内而致手术失败 。 双微导管技术的核心是：利用第一根微导管送入但尚未解脱的微弹簧圈 (通常是有三维形态的微弹簧圈)在动脉瘤内形成稳定停留的框架 ， 利用第二根微导管送入柔软的微弹簧圈填塞动脉瘤腔 ， 最终先后送入的微弹簧圈彼此缠结并在动脉瘤内稳定填塞 。
双微导管技术的优点：①操作较简便、灵活、有效 。 与球囊和支架辅助比较而言 ， 双微导管技术较简便；②手术并发症少 。 无须像球囊一样阻断载瘤动脉而阻断远端血管灌注 ， 而且球囊可能会损伤内膜而形成血栓；③手术范围扩大 。 可以到达球囊和支架不能到达的地方 ， 例如可以到达A2和A3交界处的动脉瘤；④没有支架植入术后续治疗并发症的担心 。 支架植入前需要抗血小板治疗的准备, 急诊动脉瘤栓塞往往准备不足而使得支架内形成血栓的机会增加；⑤避免了球囊或支架的压迫限制微导管头在瘤腔内的移动 ， 甚至对瘤壁施加的压力致其破裂；⑥减少了术中使用球囊、支架的费用 ， 减轻了患者经济负担 。
双微导管技术局限性：需严格掌握适应症 ， 细管径载瘤动脉( 如后交通动脉、大脑中动脉、大脑前动脉等分支动脉)的宽颈小动脉瘤；对于瘤颈过宽的动脉瘤 ， 如绝对宽颈动脉瘤 ， 或颈体比>1/1的相对宽颈动脉瘤 ， 不适合采用此技术技术 ， 仍以支架辅助栓塞为宜 。


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