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HP|ATS官方临床实践指南折射出成人过敏性肺炎的诊断现况

指南概要
该指南旨在阐述过敏性肺炎（HP）的诊断 ， 由美国胸科协会、日本呼吸病学会和拉丁美洲胸科协会共同制定 。
对6个问题进行系统评价 。 由间质性肺疾病（ILD）和HP领域的多学科专家委员会首先对证据进行讨论 ， 然后采用GRADE（推荐分级 ， 评估 ， 制订与评价 ）方法拟定建议 。
指南委员会对HP进行了定义 ， 并描述了其临床、影像学和病理学特征(表1) 。 HP是一种影响肺实质和小气道的炎性和/或纤维化疾病 ， 通常由易感个体明显或隐匿地吸入抗原后引起的免疫反应所致 。 HP可分为非纤维化型和纤维化型 。 目前缺乏系统的研究证据 ， 为了识别潜在的暴露因素 ， 需要对患者进行详尽的病史询问和经验证的问卷调查 ， 并针对与HP相关的潜在抗原进行血清IgG检测 。 对于非纤维化型HP患者 ， 建议采用支气管肺泡灌洗液（BALF）进行淋巴细胞细胞分析 ， 也建议经支气管肺活检和手术肺活检；对于纤维化型HP患者 ， 建议对BALF进行淋巴细胞细胞分析、经支气管镜冷冻肺活检和外科肺活检 。 通过专家共识创建了诊断标准和算法 。 其中的欠缺之处也为将来的研究指明了方向 。
指南委员会创建了一个系统的HP诊断流程 。 如后续有新的证据积累可随时对该流程进行评估更新 。
表1基于影像学、暴露评估、BALF淋巴细胞增多和组织病理学的过敏性肺炎诊断
推荐汇总
1.对于新发的ILD患者 ， 在鉴别诊断时必须考虑HP 。
2.将HP分为2种临床表型：非纤维化型HP和纤维化型HP ， 分别建议如下：
a.对于临床和影像学表现提示非纤维化型HP的患者（即没有放射学和/或组织病理学证据提示纤维化的患者）：
①在使用问卷调查表来确定潜在的HP诱因和来源方面没有推荐意见 ， 但建议对已有的问卷进行完善和验证 。 注：在提供经过验证的问卷之前 ， 指南委员会主张临床医生应有完整的病史记录 ， 用以识别患者环境中已知的与HP相关的潜在暴露来源 。
②推荐进行与HP相关潜在抗原的特异性血清IgG检测（证据等级低） 。
③推荐获取BALF进行淋巴细胞细胞分析（推荐 ， 证据等级低） 。
④建议经支气管肺活检（证据等级低） 。
⑤对经支气管镜冷冻肺活检没有相关推荐意见 。
⑥仅在其他方法无法诊断时建议手术肺活检（证据等级低） 。
b.对于临床和影像学表现提示纤维化型HP的患者（即有放射学和/或组织病理学证据提示纤维化的患者）：
①在使用问卷调查表来确定潜在的HP诱因和来源方面没有推荐意见 ， 但建议对已有的问卷进行完善和验证 。 注：在提供经过验证的问卷之前 ， 指南委员会主张临床医生应有完整的病史记录 ， 用以识别患者环境中已知的与HP相关的潜在暴露来源 。
②建议进行与HP相关潜在抗原的特异性血清IgG检测（证据等级低） 。
③建议获取BALF进行淋巴细胞细胞分析（推荐 ， 证据等级低） 。
【HP|ATS官方临床实践指南折射出成人过敏性肺炎的诊断现况】④对经支气管肺活检没有相关推荐意见 。
⑤建议经支气管镜冷冻肺活检（证据等级低） 。
⑥仅在其他方法无法诊断时建议手术肺活检（证据等级低） 。
重点解析
关于暴露评估
HP是一种免疫介导的疾病 ， 易感个体暴露于已确定或未确定的因素后表现为ILD（1） 。  尽管以往提出过多种HP的定义 ， 但专家们在疾病定义、诊断标准和诊断方法方面仍缺乏共识（2-8） 。  缺乏统一定义给HP的诊断和研究增加了难度（7-11） 。  近期论著也让我们发现在HP的流行病学、发病机制、最佳诊断方法、分类、治疗和随访方面都存在着巨大的差异（9-11） 。
HP具有和其他急、慢性肺部疾病相似的特征 ， 从而导致纤维化/慢性HP常被误诊为特发性肺纤维化（IPF）或另一种特发性间质性肺炎（IIP）（12） 。 自1700年HP被发现以来 ， 许多诱因已被证实与HP相关（13） 。 然而高达60%的HP患者并未在详细病史中发现抗原和暴露因素（14-18） ， 这凸显出确定暴露因素的难度 ， 增加了在没有吸入暴露情况下发生HP的可能性 。 因此 ， HP（特别是纤维化/慢性HP）明确诊断的难度很大 ， 需要包括放射科医生和病理科医生在内的多学科共同协作 。 我们也需要探索能够诱发HP暴露因素的识别、接触时间、数量、频率、密度、来源 ， 以及HP的人群易感因素 。


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