恒华军事|记津巴布韦埃文特航空324航班2009.11.28浦东空难,超时执飞之责( 五 )
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调查组委托上海市公安局物证鉴定中心对机长、副驾驶和第二副驾驶的遗体进行解剖检查 , 委托北京市尸检中心对3人的心脏、脑、肝组织进行病理学检查 , 检查结果显示:右座副驾驶冠状动脉粥样硬化 , 部分血管管腔狭窄程度超过50% , 主动脉轻度粥样硬化;左座机长轻度动脉粥样硬化 , 脑膜表面血管扩张瘀血及散在出血;第二副驾驶脑膜血管扩张淤血及出血 , 冠状动脉粥样硬化 。
机组的副驾驶和第二副驾驶飞行中断时间较长 , 虽然被埃文特航空雇佣后进行了相关训练 , 但技术水平远未恢复到应有的熟练程度 。 事实上 , 4名机组成员中除了飞行检查员外 , 机长、副驾驶和第二副驾驶都是第一次执行埃文特航空公司的飞行任务 。
左座机长受雇于埃文特航空后被借调到另一家航空公司执飞A340型客机 , 事发前半年飞行了约300小时 , 而该机型的自动油门工作方式和MD-11的存在很大差异 , 很有可能当时机长把MD-11的自动油门当成A340的自动油门导致机长没有意识到MD-11需要人工将油门杆推至脱离“CLAMP”(钳制)模式的位置 , 触发伺服马达带动油门杆至设定的起飞推力位置 。

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驾驶舱语音记录仪和飞行数据记录器
通过聆听驾驶舱语音记录仪的机组对话录音 , 调查组发现 , 机组成员在起飞前准备工作的对话中多次出现抱怨疲劳的语言 。 在调看工作记录时调查组发现 , 在执飞SMJ324航班之前 , 机组工作时间已经超过16小时 , 在执飞SMJ323航班时 , 原计划17时整从内罗毕机场起飞 , 实际上是18时08分起飞 , 抵达浦东机场的时间是4时49分 , 空中飞行时间10小时41分钟;在浦东国际机场实际起飞时间为8时11分;从内罗毕机场原定起飞时间到浦东机场起飞时间共经历15小时11分钟 , 按照飞行机组在内罗毕提前1小时进入工作时间的惯例计算 , 本次机组工作时间已经超过16小时 。
此外 , 在执行本次飞行任务前 , 左座机组、中座第二副驾驶 , 右座副驾驶分别从欧洲和美洲飞抵内罗毕 , 乘机时间分别为11小时和19小时 。 飞行检查员在飞机上更是连续在飞机上待了27个小时!很显然 , SMJ324航班的飞行机组当时都处在极度疲劳的状态 。 且他们在3天内连续跨越多个时区 , 存在着时差效应累计 。
根据飞行数据记录器的数据通过模拟机验证表明:在SMJ324航班起飞过程中机组都没有发现引擎起飞推力并未设置到所需推力 。 飞行检查员没有发现表速未达到V1 , 仅仅是意识到剩余起飞跑道距离不够而做出的本能响应 。 主控飞机的副驾驶听从了飞行检查员“抬轮”的喊话 , 由于抬轮时飞机速度比VR抬轮速度少了20节 , 即便拉杆飞机也难以离地 , 这无疑是错误的决策 。
模拟机验证表明:飞行检查员喊“抬轮”时 , 机组有两种正确的处置 , 一是及时将油门推至TOGA档位 , 并在速度达到VR时抬轮 , 继续起飞 , 模拟机结果显示如果这样处置 , 飞机能够在接近跑道末端的位置离地;二是及时收油刹车终端起飞 , 模拟机结果显示如果这样处置 , 飞机也能在冲出跑道末端后在安全道的位置停下 。
另外 , 通过聆听机组和浦东地面的联络录音发现:浦东机场地面管制曾经3次发布了不同的离场指令 , 这也给机组增加了工作量 , 造成不必要的精力消耗 。

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本厂长绘制的埃文特航空Z-BAV号MD-11F货机细节3

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