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医脉通|逆转动脉粥样硬化？掌握两大武器


动脉粥样硬化无疑是冠心病最主要的原因 。 在临床上见到的冠心病患者 ， 如果有机会重复进行冠脉CTA或者冠脉造影 ， 往往病变进展的居多 ， 这当然与有症状者复查更加积极有关 。 除了进展外 ， 也有一部分患者粥样硬化会减退 。 怎样才能逆转动脉粥样硬化呢？ 作者：费金韬 郑博 北京大学第一医院
本文为作者授权医脉通发布 ， 未经授权请勿转载 。
冠脉斑块完全消失这是最新一期Eur Heart J上的一个罕见报道 。
一位没有明确心血管危险因素的44岁中年女性 ， 因“劳力性心绞痛2个月”就诊 。 为患者行冠脉CTA检查 ， 发现LAD近端存在非钙化斑块 ， 狭窄约70% ， 之后行核素检查确认LAD下游缺血 。 于是进行了冠脉造影 ， 在LAD近端存在弥漫性中度狭窄 ， FFR为0.73 。 IVUS显示左主干与前降支弥漫斑块、负性重塑 ， 最小管腔面积3mm2 ， 斑块负荷55% 。 由于病变特点及患者个人意愿 ， 并未进行介入治疗 ， 维持了阿司匹林、地尔硫?、依折麦布+辛伐他汀治疗 。
3年后为患者复查 ， 惊奇地发现患者LAD下游缺血消失 ， 行冠脉CTA显示斑块已经完全消退 。
医脉通|逆转动脉粥样硬化？掌握两大武器
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图1 LAD斑块完全消失
如何逆转粥样硬化？粥样硬化形成机制的研究从19世纪开始 ， 从最早的单纯脂质储积、内皮损伤、内皮功能障碍、平滑肌增殖到慢性炎症假说 ， 各种机制互相补充 ， 共同构成了目前我们对动脉粥样硬化的认识 。
从认识动脉粥样硬化这种疾病开始 ， 我们也开始针对这些病因进行逆转粥样硬化的尝试 ， 目前认识到的逆转机制有脂质或坏死核心的消退、内皮功能恢复、平滑肌停止增殖以及炎症消退 。 目前为止 ， 无论是生活方式干预还是药物治疗均证明对逆转动脉粥样硬化有益 。 当然逆转粥样硬化的获益也非常显著 ， 近期的一项荟萃分析认为降脂治疗期间动脉粥样硬化体积每减少1%就可以使心血管事件减少20% 。
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生活方式干预1.调整饮食
与动脉粥样硬化领域最著名的动物实验——给兔子喂食高胆固醇饮食致其动脉粥样硬化相对的 ， 减少脂质摄入后动物的粥样硬化斑块可以逆转 。 在临床中由于存在很多其他混杂因素 ， 很难单纯评价饮食的作用 ， 不过仍有研究认为通过低脂饮食、地中海饮食或低碳水化合物饮食可以减小粥样硬化斑块 。
2.增加运动
通过降低体重、降脂、改善内皮功能、减轻慢性炎症等多种途径 ， 运动早已证实可以降低冠心病风险 。 除此外 ， 运动在一些研究中证实可以减少斑快负荷并降低斑块易损性 。
3.戒烟
目前尚无研究直接证明戒烟可以逆转粥样硬化 ， 但可以观察到当前吸烟者相比戒烟者的斑块负荷更重 ， 斑块易损性也更高 ， 这可能与吸烟的总量相关 ， 也可能有戒烟后粥样硬化逆转的参与 。 戒烟后不少人会出现体重增加 ， 有些甚至可以增加10kg以上 ， 因此对戒烟能否真正改善心血管结局此前存在疑问 ， 不过近期的研究证明体重增加的危害并不会抵消戒烟带来的获益 ， 因此可以放心戒烟 。
药物治疗1.他汀
虽然他汀存在所谓“多效性” ， 但减少急性冠脉事件主要还是依靠其降脂作用 。 2006年发表的ASTEROID研究是第一项观察他汀是否存在逆转动脉粥样硬化效果的研究 ， 使用IVUS来评估粥样硬化情况 ， 发现每天40mg瑞舒伐他汀可在将LDL-C降低一半的同时 ， 使64%-78%（不同方法评价）的患者动脉粥样硬化减轻 。
不同患者、不同病变对他汀治疗的反应不同 。 根据尸检数据 ， ACS患者的冠脉狭窄集中于60%-69%之间 ， 严重狭窄反而不常见 ， 这是由于ACS发生往往与富含脂质、坏死核心大、纤维帽薄的斑块有关 ， 这类斑块在他汀治疗时容易消退；而对于导致稳定冠脉缺血的稳定斑块 ， 尽管在他汀治疗时也能逆转 ， 但不如ACS患者明显 。


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