江苏龙网

  1. 首页 > 人文 > >

|门诊报销改革，凸显医保“共济功能”


|门诊报销改革，凸显医保“共济功能”
本文插图
▲一图读懂门诊报销改革 。 图片来自***客户端
普通门诊费用也可以报销了！8月26日 ， 国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》 。 虽然这纸文件涉及不少专业术语 ， 可因为很多涉及民生的医保政策转变 ， 此次医保新政受到了社会广泛关注 。
据***梳理 ， 本次医保改革有3个核心的举措 ， 第一是建立门诊共济保障机制 ， 报销比例从50%起步；第二 ， 职工医保个人账户计入办法也将有变 ， 医保单位缴费部分不再计入个人账户 ， 全部计入统筹基金；第三 ， 个人账户的资金不仅可以自用 ， 还可用于支付职工配偶、父母、子女的费用 。
听起来有些艰深 ， 但走进医院就会直观感受到变化 。 拿部分城市来说 ， 按照报销规则 ， 门诊起付线为1800元 ， 职工每年门诊累计花费超过1800元以上的部分才能报销 ， 凡是没到1800元的部分都是自付 。 但政策变换后 ， 普通门诊费用也可以报销了 ， 那些门诊小病、常见病也能纳入医保统筹基金支付范围 。 与之对应的 ， 则是个人账户金额减少了 。
有些网友乍一看新的政策 ， 可能首先看到的是“个人账户金额减少” 。 但其实这样的门诊报销制度改革 ， 恰恰是顺应了医改的方向 ， 也能够更大限度发挥出医保的“保障”功能 。
多年以来 ， 我国门诊看病推行的都是个人账户付费制 。 这样的做法在减轻患者的负担、尤其是职工医保参保者的门诊费用负担等方面 ， 发挥了巨大作用 ， 其历史贡献不容否认 。
但也要看到 ， 该政策已越来越不适应当前形势 ， 部分问题日积月累 ， 到了不得不改的时候 。
自职工医保制度改革以来 ， 我国基本医保制度都是以保住院为重心 ， 2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上 ， 但也要看到 ， 门诊保障比较薄弱——职工医保实行统账结合 ， 除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外 ， 其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付 。
另一个典型的问题就是 ， 个人账户资金闲置现象严重 ， 2018年底医保个人账户累计积累7284亿元 ， 到了2019年底 ， 则上升到8426亿元 。 由于这些钱只能用于本人看病 ， 不能拿出来共济 ， 造成巨大浪费 。
在此之前 ， 单位缴费部分是个人账户的主要来源 。 根据医保新政 ， 这部分资金不再计入个人账户 ， 闲置资金的增量减少 ， 这个历史遗留问题就有望得到逐步化解 。 更重要的是 ， 单位缴费部分纳入共济 ， 从仅惠及特定的职工 ， 变成惠及所有参保人员 ， 保险的互助共济作用也能得到凸显 ， 患者将从中获得更多保障 。
改革的效应还能延展到更多方面 。 像之前日间手术本来可以大幅缩短诊疗时间和开支 ， 受到医院和患者的普遍欢迎 ， 但“门诊不能报销”的客观现实 ， 让很多患者望而却步——尽管部分医院可以特事特办 ， 但少了制度支撑 ， 仍让人心里没底 。 一旦门诊费用可以报销50%以上 ， 推进日间手术等医改举措 ， 就会顺畅得多 。
还有 ， 近年来随着健康全过程干预理念的提出 ， 慢性病早期预防和全过程干预成为促进健康和减少并发症的重要手段 ， “高血压药、糖尿病药纳入门诊报销”等临时性举措的推出 ， 意在扩大慢性病药品有可及性 ， 帮助更多患者规范服药 。 可问题是 ， 慢性病远不止高血压和糖尿病两种 ， 更加高效和全面的慢性病管理 ， 需要所有医保目录中的慢性病药品都能在门诊报销 。 而门诊费用“按比例报销” ， 就能发挥医保资金共济作用 ， 实现精准保障 。
此举还对基金开源节流意义重大 。 因为当前住院费用可报销 ， 在门诊却只能使用个人账户 ， 这会对住院形成事实上的鼓励 ， 不少达不到住院条件的患者 ， 就会要求住院治疗以节省费用 。 门诊报销50%起步 ， 可以大幅减少过度诊疗、尤其是减少超适应症住院 ， 从而减少医保基金浪费现象 。


推荐阅读


上一篇：|又被玩坏了？日本世博会Logo丑到毁三观，中国玩家发现了真相

下一篇：自然资源部二季度发现并制止五起涉嫌违法填海行为