深蓝财经|重磅，医保拟改革！单位缴费部分或不再划入个人账户…( 二 )
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1、这次职工门诊医保改革的目的是什么？
顾雪非：改革的一个主要目的是为了提高医保基金的使用效率 ， 优化基金结构 。 个人账户是基金积累制 ， 对于年轻人来说 ， 这个钱放在上面逐渐在贬值 ， 对于老年人来说 ， 去医院比较多 ， 这个钱又不够用 。 所以怎样激发它的使用效率 ， 就是改革所要解决的问题 。
改革主要的变化 ， 一个是减少个人划拨 ， 这部分钱用来新增建立门诊的普通门诊统筹保障 ， 事实上过去是有门诊特病的统筹保障 。 另外一方面 ， 是扩大个人账户的使用范围 ， 把个人账户变成家庭账户并且扩大 ， 它可以用于购买城乡居民医保的缴费 ， 也可以用于其它一些相关医疗费用的支出 。
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2、普通门诊费用报销 ， 为何是50%起步？什么条件下可以60%、70%……？
顾雪非：这是根据相应的全国平均筹资水平来进行估算得出的结果 。 因为现在改革是一个结构调整 ， 没有新增的筹资来源 ， 所以保障水平是减少个人账户划拨部分的筹资水平所决定的 。 从全国各个统筹区来说 ， 条件较好的地方 ， 可以把比例提得高一点；如果基金比较紧张 ， 可以从50%起步 。 另外 ， 50%应该理解为是一个基本的报销比例 ， 应该更多向基层倾斜 ， 在基层就诊报销比例比这个更高一些 ， 引导大家优先在基层就诊 。
3、单位缴费部分不再划入个人账户 ， 统筹到医保基金中 ， 有什么影响？
顾雪非：这次改革主要的一个变化就是把其中一部分在个人账户上的资金活化 ， 用来建立住院统筹保障等制度设计 ， 关键就是这个制度相关设计是否科学合理 。 为什么过去很多老百姓会理解个人账户是不报销的呢？怎么理解自己自付的这一部分？老百姓认为是自己的基金 ， 愿意更多去用统筹的部分 ， 所以也导致了很多不合理的医疗行为 ， 比如本来可以在门诊解决的变成了住院 。 所以相应提高门诊保障水平 ， 是医保改革一个大的方向 。 提高了门诊的报销水平 ， 一方面减轻老百姓看门诊的负担 ， 另一方面减少个人账户的结余问题 。 当然 ， 已经结余的部分是不会动的 ， 新增的门诊统筹资金来源于单位缴费划拨个人账户那一部分 。
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4、这次门诊医保改革后能否改变为了报销而小病住院的情况？
顾雪非：这取决于怎样进行相关制度设计 ， 让老百姓做出理性的选择 。 事实上过去那些行为从个人角度来说 ， 也是理性的选择 ， 但是从制度层面来说 ， 可能会涉嫌所谓的骗保 ， 或滥用的情况 。 另外随着医学发展 ， 小病和大病的边界并不是单一分场景就能确定的 ， 并不能说在门诊治疗就一定是小病 。 随着技术的革新 ， 有些疾病不需要住院 ， 用创新药或在门诊做一些日间手术就可以解决 ， 不需要在医院过夜 ， 这是整个医学的发展 ， 还有医疗的需要和需求在发生转变 ， 相应的门诊保障政策也是适应这些需要需求的变化进行的一些改革 。
5、这次职工门诊医保改革 ， 何时落地？落地过程中会有哪些挑战？
顾雪非：现在是征求意见稿 ， 所有公民都可以对这个文件提出自己的建议 。 根据社会各方意见 ， 形成正式文件以后 ， 也有地方消化的一个过程 ， 各个地方要去形成自己的细则 。 因为我们的统筹层次现在普遍是以地市级作为一个统筹层次 ， 每一个地方面临的挑战是不一样的 。 比如老龄化程度高的地方 ， 比如过去已经出现基金赤字的情况 ， 它改革面临的挑战会要多一些 。 在珠三角、长三角年轻人口占比较高的地方 ， 改起来就相对容易一些 。 一些地方其实已经进行了一些探索 ， 在门诊保障水平已经比较高 ， 或者有些可能超出了现在这些政策规定的边界 ， 怎样去进行调整？各个地方面临的挑战是不一样的 。
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