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医保基金|陈年老病随便治？医疗扶贫过度引发医保基金穿底风险( 二 )


南方某贫困县的扶贫干部介绍 ， 按省里政策 ， 贫困人口县域内住院综合保障后实际报销比例达到85%即可 ， 但是上级主要领导提出要让贫困群众自掏腰包的比例不能超过10% 。 “减轻贫困群众就医成本 ， 无可厚非 ， 但是脱离实际能力的做法 ， 难以长久维系 ， 后期如果调整 ， 群众反而有意见 。 ”
半月谈采访人员走访还发现 ， 部分民营医院常年吸收贫困户中的五保户住院治疗 。 这些优质“患者客户”由民营医院车接车送、给吃给喝 ， 有人一年四季反复出院住院 ， 成了常住户 。 根据相关规定 ， 这一群体实行100%医保报销 ， 这使得五保户成了民营医院的“香饽饽” 。
这种现象并不鲜见 。 半月谈采访人员在南方地区多个贫困县采访时 ， 均有医保系统干部反映该问题 。 一些民营医院隔三差五找贫困户 ， 提出包吃包住包车费 ， 住进医院再各种“过度医疗” ， 变相套取医保 。 “手续都没问题 ， 除非进行过程精准监督 ， 但县医保局是新成立部门 ， 人少事多 ， 难以监管到位 。 ”
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尽早研究脱贫户医保接续政策
“在有的贫困县 ， 地方财政既要承担贫困户的医保个人缴费的全部或大部 ， 还要化解医保超支部分 ， 长此以往 ， 难以为继 。 ”受访基层干部认为 ， 健康扶贫政策确实惠及贫困群众 ， 但考虑到医保基金的可持续发展 ， 部分政策需要及早启动研究 。
一方面 ， 需尽快制定接续过渡政策 。 未来如果断崖式取消健康扶贫政策 ， 对刚刚脱贫的脱贫户而言 ， 不仅获得感骤降 ， 而且可能引发返贫风险 。 另一方面 ， 需正确理解“脱贫不脱政策”的本质内涵 。 这里所说的“不脱政策”是原封不动照搬 ， 还是与时俱进调整完善？必须基于实际情况 ， 既要维护好脱贫户利益 ， 也要维护好医保基金安全 ， 寻求最大利益公约数 。
针对贫困户就医需求过度释放导致套保骗保时有发生的问题 ， 多位基层医保中心负责人提出 ， 对医保基金的监管仅靠医保部门还不行 ， 必须要有医疗部门配合 ， 共同维护好基金安全 。 针对部分大病 ， 除了加强医保救助 ， 还要积极开拓渠道 ， 将社会扶贫纳入 ， 建立相关救助基金 ， 既确保贫困群众患大病时有保障 ， 又不至于影响医保基金的可持续发展 。
来源：《半月谈》2020年第16期：本文原标题：《陈年老病随便治？有的兜不住 医疗扶贫过度引发医保基金穿底风险》
【医保基金|陈年老病随便治？医疗扶贫过度引发医保基金穿底风险】半月谈采访人员：赵阳 马晓媛 周楠 帅才 | 编辑：原碧霞
责编：杨建楠
校对：秦黛新


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