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医疗储蓄账户要不要取消？调整迈出柔性一步( 二 )


此外 ， 医疗储蓄账户为了鼓励人们对个人健康投资 ， 往往提供税收减免 ， 无意中形成了一个税收漏洞 ， 演变为另一个层面的不公平 。 美国的医疗储蓄账户实际上会带来三次税收优惠：向账户注资时是免税的 ， 账户资金产生的利息免税 ， 取出资金用于支付医疗服务时也无需交税 。这意味着 ， 账户中的资金越多 ， 减免的税收越多 。 在一些国家 ， 国民在65岁后可以取出账户内资金用于医疗以外的花销 ， 尽管要缴纳普通的税费 。 这些政策的设计都使得富人能从这个制度中不合时宜地获益 。 南非采用了自愿缴纳的医疗储蓄账户 ， 主要使用者就是富人群体 。由于资金仅仅能被个人或家庭取出 ， 使用账户资金效率较低 ， 往往会造成巨额的资金沉淀 。 2018年底 ， 中国医保个人账户中累积的资金就达到7284亿元人民币 。高收入人群的账户中资金充裕 ， 而低收入群体往往面临着不健康和无力支付医疗服务的双重困境 ， 巨额资金沉淀着 ， 却无法发挥共济性 ， 使应该获得医疗服务的群体获益 。 从个人的角度看 ， 资金一般也需要在账户中沉睡数年 ， 直到年长身体状况不佳时 ， 才能得到充分利用 。▌中国个人医保账户的过去与现在在中国 ， 医疗储蓄账户的实践最早来自于1994年“两江医改”（江苏镇江和江西九江） ， 1998年 ， 国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 ， 正式确立了单位和个人共同缴费、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度 。将个人账户放置于历史背景中才能更理解它出现的意义 。 1970年代末 ， 在农村 ， 家庭联产承包责任制的实行打破了大锅饭的“平均主义”；在城市 ， 原先由企业承担的职工福利改为了由国家、企业、个人三方共同承担 。 经济改革的思路明显影响了社保改革的思路 ， 制度设计者希望通过建立个人账户 ， 使人们产生对个人健康负责的意识 ， 并激励人们参保 。个人账户在国内起到了激励职工参保的作用 ， 一定程度上也制约了医疗资源的浪费 ， 但再分配机制和共济作用的欠缺 ， 正在有形地暴露出来 。 套取医保个人账户资金、“社保卡”变成“购物卡”等现象屡见不鲜 。 国内统一的医保制度建立之初 ， 规定了门诊医疗不能动用医保统筹资金来报销 ， 仅能使用有限的个人账户资金 ， 这使得一些患者想法设法住院来满足报销资格 。在众多争议中 ， 针对个人账户的改革思路层出不穷 。 激进的方案包括取消个人账户 ， 柔和的则指向扩大个人账户的使用范围 。 2018年的国务院机构改革催生了国家医保局 ， 地方医保局在随后几年也陆续组建 ， 开发可使用个人账户资金支付保费的商业健康保险成为了各地的一个探索领域 。一些地区也在探索允许使用个人账户购买疫苗和健身等服务 。 这些探索固然积极 ， 也能促进人们的健康管理 ， 但主要针对的还是健康人群 ， 且年轻人会更乐意尝试 ， 整体制度依然向年轻、健康人群倾斜 。 同时 ， 政府需要决定医保个人账户能用于哪些健康相关的消费、哪些企业和产品能够成为服务提供对象 ， 管理成本会有所提高 。 为减少管理压力 ， 一些地区早前就把个人账户资金交给个人自由支配 。由于个人账户和统筹基金“分治”门诊和住院两个部门 ， 门诊保障天生不足 ， 许多地区建立了门诊大病、特病等制度 ， 允许统筹基金报销一些门诊的病种 。 2014年的一项研究指出 ， 门诊统筹产生了一定的积极意义 ， 但筹资与待遇水平普遍不高 ， 开展普通门诊统筹地区的筹资额度大多在每人每年30到50元之间 ， 报销比例在50%左右 ， 年度封顶线大多在300元以下 。从此次“征求意见稿”来看 ， 这一全国性的政策调整迈出了柔和的一步：参照其他国家 ， 将个人账户从仅限本人使用转为家庭共享 ， 尽管这对医保管理提出了更高的要求；划入个人账户的资金变少了 ， 高额积累的资金山峦将下降几米；由于划入统筹基金的资金多了 ， 更多在门诊发生的支出将可以被报销 ， 起初覆盖的可能是高血压、糖尿病等负担较重的慢性病 ， 未来多发病、常见病的普通门诊医疗费用也可能被纳入 。这是被期待的一步 。


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