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医保个人账户资金大缩水，新医改会产生哪些影响

8 月 26 日 ， 国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》 ， 征求意见截止日期为 9 月 6 日 。本次医保改革中 ， 最受瞩目也是最有争议性的内容 ， 是职工医保里个人账户资金将缩水一半左右 。根据征求意见稿 ， 今后用人单位代缴的医保费 ， 不再按照比例划入参保人员个人账户 ， 而是全部进入统筹账户 。 此外 ， 门诊医疗费用被纳入基本医疗保险统筹基金支付范围 。医保个人账户比例降低是怎么回事？门诊纳入医保的目的是什么？这次医保制度大改革 ， 可能对每个人产生什么影响？统筹账户个人账户 ， 就像左右口袋首先 ， 我想很多人都还不太了解所谓「个人账户」和「统筹账户」之间的关系 。在我国 ， 基本医保主要分为职工医保和居民医保两大类 。居民医保参保人主要是没有固定就业的城乡居民、农民、老年人与儿童 ， 按照定额每年固定缴费 。居民医保每年都由财政资金按照参保人的「人头数」注资补充 ， 建档立卡贫困户可以免缴费参保 ， 带有一定社会福利性质 。因此 ， 居民医保的「个人账户」是虚拟户 ， 没有个人可支配的资金 。职工医保则是根据参保职工的收入 ， 按照比例由用人单位和参保职工分别缴费 。用人单位缴纳的医保费 ， 按照比例纳入「统筹账户」和「个人账户」 ， 而职工个人缴纳的医保费 ， 全部纳入「个人账户」 。事实上 ， 不管职工缴纳的医保费是放在「个人账户」还是放在「统筹账户」 ， 这些钱都被纳入庞大的医保基金资金池 ， 由国家社保基金理事会管理、运营 。不管是「个人账户」还是「统筹账户」 ， 里边的资金都是大家的钱 ， 只不过是有一部分放在左边口袋 ， 有一部分放在右边口袋 。统筹账户里的资金根据病人治疗需要按照医保政策拨付 ， 是大家就医时的「报销款」 。个人账户里的钱 ， 则有些像银行存款 ， 平常在医保基金的资金池里滚动 ， 当参保人自身有需要的时候 ， 可以用来支付自费部分的医药费用 。个人账户：大妈刷医保买鸡蛋重灾区大家最关心的问题：国家医保改革为什么要拿个人账户动手？下面这些现象 ， 各位医生肯定都不陌生 。医院周边的街道上 ， 总有「医保卡套现」的小广告；大家在斤斤计较算计医保限额的同时 ， 药店柜台上却总是周期性地摆出一些药品以外的商品 ， 大妈刷医保卡买鸡蛋的故事往往在此发生；至于挂床住院、冒用医保卡等行为就更不必说了 。很简单 ， 这些都是可以用医保卡的「个人账户」支付的 。 个人账户占医保基金的比例虽然较低 ， 却是套骗医保的重灾区 。久之前 ， 我就听闻某所大型医院 ， 被一位特别有责任心的医保局处级领导暗访了一星期 ， 医院上下都传说着这位领导的趣闻 。「昨晚他来我们病区了 ， 检查冒用医保卡 ， 挨个床位查病人的身份证 。 他拿着某个病人的身份证端详了好一阵子 ， 问怎么不像本人？病人说他得癌症四年了 ， 好多熟人都认不出他了 ， 说得差点哭出来 。 」「别提了 ， 我们病区从成立就没有过挂床病人 ， 结果昨天有个病人晚上没请假走亲戚去了 ， 让那个暗访的处长查到了 。 我们赶紧打电话把病人叫回来 ， 带组医生差点没开车去接他 ， 病人回来之后让那处长审了好一阵子 。 」「这位同志的警惕性太高了 。 他早上交班之前查到我们病区 ， 我们护士早就听说他的事迹 ， 随口客套了一句您终于来了 。 他瞪着眼睛问护士 ， 是谁给她通风报信 。 护士长听见赶紧从更衣室跑出来打圆场 ， 说这是值大夜等着交班的护士 ， 值夜班值的脑子昏掉了 。 」很可惜 ， 由于技术原因 ， 目前医保监管主要靠着这样有责任心的同志采取人肉盯防手段 。 这就导致了监管严格的永远是少数几家目标比较显眼的大医院 。一方面是大医院使用「救命钱」受到种种约束 ， 另一方面是中小机构套骗医保缺少技术监管 ， 这一矛盾有待解决 。由于套骗个人账户的行为点多面广 ， 监管又存在客观难度 ， 于是本次改革索性限制了个人账户的资金来源 ， 希望医保参保人能够珍惜使用 。需要强调的是 ， 这次「个人账户」的改革并非完全不近人情 。本次改革的一大亮点 ， 就是允许家属成员使用彼此的「个人账户」的现金用来支付医药费用 。要知道在此前 ， 这类行为一旦遭查处 ， 将面临涉案金额 2～5 倍的罚款 ， 而这次改革确实是顺应了中国人一贯家庭观念的做法 。门诊进医保后 ， 部分医院要认真考虑前途了通过将基本医保「个人账户」改革为「统筹账户」 ， 可以让统筹账户增加一年约两千亿的收入 。在本次改革中 ， 这笔资金将被直接用于新报销项目开展——门诊费用报销 。本次改革提出增强门诊共济保障功能 。 通过建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制 ， 从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手 ， 逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围 。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员 ， 支付比例从 50% 起步 ， 随着基金承受能力增强逐步提高保障水平 ， 待遇支付可适当向退休人员倾斜 。此前 ， 多数医保参保人在门诊就医时 ， 唯一能够使用医保卡的用途就是利用「个人账户」自费支付门诊费 。除非病人长期慢性病、重大疾病 ， 通过严格的程序开通门诊慢病定点 ， 才可以享受门诊报销 。 能够成功办理门诊报销的病人 ， 要么是严重慢性病合并多种并发症 ， 要么是恶性肿瘤这类恶性疾病 。显然 ， 此前门诊费用无法医保报销的做法存在着不科学、不合理的地方 。首先 ， 导致很多居民因为门诊就医不能报销而忽视健康 ， 直到小病拖成大病 。其次 ， 一些医疗机构为了扩大营收 ， 采取「住院可以报销」的话术 ， 怂恿病人住院「小病大治」 ， 既浪费了医疗资源 ， 又浪费了医保资金 。随着门诊医疗费用纳入医保 ， 靠「挂床」和宽泛的住院指征谋发展的医院和医生 ， 需要认真考虑前途了 。至于平日门可罗雀的基层医疗机构 ， 则应该抓住这个难得的机会趁机逆袭 。举个栗子 ， 深圳罗湖区的 DRGs 改革引入了「医共体」和「总额管理、余额自用」理念 。 罗湖区内各级医院结成「医共体」 ， 全区医保基金划拨给医共体 。医院的盈利模式 ， 从「给居民多看病」变为「让居民少得病」 ， 因为医保基金有了结余 ， 医共体可以按比例留用 。于是 ， 区域内的龙头医院指导基层医院提升技术水平 ， 基层医疗机构努力做好居民的疾病预防和慢性病管理 ， 力争让居民少得病、少得大病。门诊费用纳入医保 ， 医保侧重高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病；「罗湖经验」可能在未来推广 ， 这也为基层医疗机构投入慢性病管理提供了物质激励 。本轮医保改革 ， 或许可以倒逼一些基层医疗机构苦练「内功」 ， 促进医疗价值重新回归技术 。中高收入群体：尽早完善商保是明智之举当然 ， 本轮改革触动了部分人的利益 。有的人前几天刚刚转发了「救命药何时纳入医保」 ， 转过脸又埋怨改革动了他的小钱包 。 这种既要求医保扩大投入 ， 又不想为之承担义务的行为 ， 大家可以一笑而过 。事实上 ， 本次在改革中真正出现利益受损的 ， 是中高收入职工群体 。有的高收入职工 ， 医保「个人账户」里有几万元、十几万元 。 本来这笔钱都是用于支付自己的医药费 ， 百年后可以让亲人继承 。 现在 ， 这笔钱的来源减少了 ， 换谁都觉得不太舒服 。虽然中高收入群体往往凭借社会地位和社会关系 ， 拥有更好的医疗条件 ， 他们从公立医疗服务和基本医保当中受益更多 ， 但是我们也应该重视医改对这一群体的影响 。对于这部分参保人 ， 建议及时调整投保方案 ， 购买商业补充医疗保险是明智之举 。社会医疗保险和公立医疗服务 ， 今后都将日益体现「公益性」 ， 突出「基本医疗服务」 。 想要保证自身和家庭个性化、多种需求层次的医疗服务 ， 应尽早完善商业保险参保


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