医脉通心内科频道|VICTORIA研究结果如何应用于临床实践？

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2020年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）年会正式拉开帷幕。今年3月份公布的VICTORIA研究结果令人瞩目，与标准治疗相比，加用Vericiguat可使射血分数降低心衰（HFrEF）患者的心衰住院和心血管死亡复合终点风险明显下降。本次ESC年会对如何将VICTORIA研究结果应用于临床实践进行了深度剖析，我们一起看看吧！

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VICTORIA研究是第一个专门针对近期发生心衰恶化事件的HFrEF患者所进行的大型III期临床研究，共纳入5050名年龄≥18岁、NYHAII-IV级、LVEF<45%并且在6月内发生过心衰住院或静脉利尿剂注射的HFrEF患者。按照1：1的比例将患者随机分为两组，在已执行心衰标准治疗的基础上，分别给予Vericiguat（n=2526）和安慰剂（n=2524）治疗（图1）。

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图1 VICTORIA 研究设计 NT-proBNP作为心衰的关键生物学标志物，对于心衰患者的诊断与鉴别诊断、病情评估及预后预测都有重要价值。在VICTORIA研究中，入组患者的平均NT-proBNP为2816 pg/mL ，相较其他慢性心衰研究的患者病情更重，其中3100例患者NT-proBNP≤4000pg/mL（占65％）， 1033例患者在4000-8000pg/mL（占21%）， 672例患者>8000pg/mL（占14%）1 如图2所示，在标准治疗的基础上，与安慰剂组相比， Vericiguat组主要复合终点的治疗效果为：≤4000 pg/ml患者， HR＝0.77（95% CI 0.68-0.88）；≤8000 pg/ml患者， HR＝0.85（95% CI 0.76-0.95）；>8000 pg/ml患者， HR＝1.16（95% CI 0.94-1.41）。也就是说，占VICTORIA研究人群的86％的NT-proBNP≤8000 pg/ml患者相对风险下降了15% ，而占VICTORIA研究人群的65％的NT-proBNP≤4000 pg/ml患者相对风险下降可达23% 。

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图2 NT-proBNP和主要研究终点此外，对于NT-proBNP≤8000 pg/ml患者， Vericiguat治疗使得心血管死亡（CVD）与心衰住院（HFH）终点均有显著获益，见图3 。

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图3 NT-proBNP和次要研究终点如何在临床实践中应用VICTORIA研究结果
将VICTORIA研究与PARADIGM-HF研究2、DAPA-HF研究3进行对比，虽然三个研究的患者人群有所不同，而且VICTORIA研究的患者病情更重，但这几大HFrEF心衰重磅研究中所得到的新药治疗获益是相似的，都显著降低了心衰住院或心血管死亡风险，见图4 。

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图4 三项研究的年化事件率比较关于如何在临床实践中应用VICTORIA研究结果，可以参考VICTORIA研究中纳入且获益的患者类型而作出以下使用 Vericiguat的建议： 1.住院患者：无论急诊就诊还是住院，所有发生了心衰恶化事件的患者尽可能在院内启动治疗。
2.门诊患者：6个月内出现过心衰加重的慢性心衰且左室射血分数<45% ，或正处于心衰恶化阶段，虽不需要住院，但需要静脉给予利尿剂或需要强化治疗。
3. 使用了心衰标准药物治疗方案仍不能满足治疗需求的患者，可加用Vericiguat 。
关于Vericiguat如何与心衰的其它治疗联合使用，也有如下建议： Vericiguat与心衰治疗标准药物、沙库巴曲/缬沙坦以及SGLT2抑制剂联合使用无交互作用，较为安全。 Vericiguat也适合与植入型心脏复律除颤器(ICD)、心室再同步器(CRT)一起使用，见图5 。

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