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患者|医案惊奇第29期 | “水”从哪里来，众里寻他——论多浆膜腔积液如何破解

患者|医案惊奇第29期 | “水”从哪里来，众里寻他——论多浆膜腔积液如何破解
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一位年仅24岁的男性患者 ， 从一开始莫名的出现心包积液 ， 紧接着出现胸腔积液 ， 最后还出现了大量腹腔积液 ， 辗转三个科室艰难治愈 ， 到底是何方妖怪在背后作祟 ， 这“水”到底是从哪里来？而又是哪一招 ， 可以让这“水”消失于无形之中 ， 这“水”又往哪里去了呢？
01
病例简介
患者24岁男性 ， 既往体健 ， 2019-5-5日患者无明显诱因出现胸痛 ， 为持续性胸骨中下段隐痛 ， 无放射痛 ， 伴畏寒、发热 ， 体温最高达38℃ ， 就诊于当地镇医院 ， 医生考虑为“急性支气管炎” ， 给予“清开灵、头孢类”治疗后体温恢复正常 。 但5天后患者却开始出现活动后气喘 ， 爬三层楼便需休息半晌 。 2019-5-25日患者就诊于东莞市某三甲医院 ， 入院后查心脏超声显示：心包积液 ， (少-中等量 ， 内见少许光带) ， 左室舒张功能减退 ， 心动过速 。 于5-28日接受超声引导下心包穿刺引流术 ， 共引流出浓稠暗红色液体约200ml ， 送检显示：李凡他试验3+ ， 红细胞（++++） ， LDH 1365.9 U/L ， CEA 1.2U/L, CA125 1069 U/ml ， CA199 717 U/ml ， 辅以抗感染治疗后 ， 患者胸痛、气喘症状稍有缓解 。
总结：貌似简单
心包积液从何而来？还会不会卷土重来呢？
心包的积水虽然已经被引流出来啦 ， 但是病根仍然没有着落 ， 而且心包积液中的肿瘤指标异常升高 ， 这样治标不治本的方法能彻底解决问题吗？小伙子内心忐忑不安 ， 父母也担心他的病情会复发 ， 决定还是转到最好的医院再看看 。 2019-6-14日患者慕名来到了我院心血管内科 。 入院后查体提示心音遥远 ， 没有发现其它异常体征 ， 抽血化验的所有指标也几乎全是阴性（如图1） ，肺部CT只显示少量心包积液 ， 没有发现其它任何问题 。 查心脏彩超提示：二尖瓣轻度返流 ， 左室收缩功能测值未见异常 ， 少量心包积液 。 为了防止漏掉其它可能隐藏的疾病 ， 小伙子还接受了全身PET-CT检查（如图2） 。
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检查结果好像没有发现什么大问题 ， 既然PET-CT怀疑是结核性心包炎 ， 那就诊断性抗结核治疗 。
经与患者及家属沟通协商一致后 ， 患者于2019-6-21日开始接受异烟肼+利福平+乙胺丁醇三联的诊断性抗结核治疗 。 不过没想到的是 ， 用药之后患者出现了剧烈的恶心、呕吐 ， 吃什么吐什么 ， 仅仅治疗4天后就因无法耐受药物不良反应而停药 。 就在停药后的第6天 ， 患者又开始出现咳嗽伴胸闷气喘 ， 而且症状比上次更为严重 ， 晚上都不能平卧睡觉 ， 颈部的血管充盈明显 。 心内科医生感到十分棘手 ， 为了进一步帮助患者得到最佳的治疗方案 ， 经呼吸科专家会诊后转至呼吸与危重症胸膜与纵隔疾病专业组 。
总结：郑重其事
病情似乎还在进展 ， 难道又是因为心包积液增多？
转到呼吸科的第二天 ， 患者又重新复查了肺部增强CT ， 发现心包积液并没有增多 ， 却出现了双侧胸腔积液 ， 而且双肺新出现了很多淡片影（如图3） 。
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为了排查肺部本身的问题 ， 呼吸科医生为患者完善支气管镜检查及胸腔穿刺引流+胸膜活检术 ， 都没有发现太多的异常结果 。 患者每天都引流出淡黄色胸水约500ml ， 胸水的性质考虑为混合性 。 经专家组集体讨论后 ， 考虑患者疾病的重点仍然还是在心包 ， 而由结核导致的缩窄性心包炎在临床上最为常见 ， 也完全可以解释双侧胸腔积液和肺部的渗出病灶 。 那到底是不是结核性缩窄性心包炎呢？由于患者抗结核治疗的反应很大 ， 为了避免治疗方向错误 ， 抗结核治疗还是要有充足的病理学证据才好 。 经与患者沟通及联系胸外科专家会诊后 ， 患者同意转胸外科行心包活检术 。


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