患者|医案惊奇第29期 | “水”从哪里来，众里寻他——论多浆膜腔积液如何破解( 二 )
总结：一波三折
一锤没有定音 ， 病理不支持结核 ， 下一步何去何从？
2019-7-17患者转入胸外科 ， 于2019-7-19行心包活检+胸膜活检+肺活检术 ， 病理回报均不支持结核（如图4） 。 不是结核怎么办 ， 抗结核治疗可能无效 ， 手术又可能解决不了问题 。 随着时间的推移 ， 患者双侧引流胸水量逐渐增多 ， 2019-8-6日开始患者甚至出现了腹胀 ， 查腹部彩超提示：大量腹腔积液（如图5） 。 患者喝进去的水似乎都很快从胸腔和腹腔漏出来了 ， 整个循环系统近乎失灵 。
总结：何去何从
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破釜沉舟 ， 卸掉心脏“盔甲”；几番波折 ， 终于月朗风清 。
看着患者的状况逐渐恶化 ， 等待终究不是办法 。 经多学科共同讨论并在充分告知患者手术风险及获益比之后 ， 2019-8-16患者于胸外科接受了全麻下心包剥脱术 ， 术中见心包明显增厚 ， 厚度基本在1.0-1.5cm左右 ， 术后中心静脉压（CVP）由术前的25mmHg快速降至13mmHg 。 术后的病理仍然考虑炎性病变（如图6） 。 心脏外层的心包被剥掉啦 ， 循环系统很快恢复了动力 。 术后胸腔及腹腔引流的积水仿佛人间蒸发了一样 ， 较前显著减少 ， 一周之后患者终于成功拔除胸腔和腹腔引流管 ， 出院当日患者和家属对医生表示万分感激 。 院外随访一年至今 ， 患者未再出现不适 。
总结：柳暗花明
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02
专家点评
曾运祥主任点评
患者青年男性 ， 急性起病 ， 主要以发热、胸痛、气促为临床表现 ， 辅助检查以多浆膜腔积液为表现 ， 实验室检查及积液的结果未有明确的病因学提示 ， 诊治过程一波三折 ， 跌宕起伏 ， 最后柳暗花明 。 整个过程可以给我们以下的提示或思考：
1. MDT模式在少见多浆膜腔积液诊治中的价值 。 本病例的成功诊治在于MDT的协助 ， 发挥呼吸内科、心内科、心脏外科及病理科等科室的优势 ， 通力协助 。 尽管过程曲折 ， 结局完美 。
2. 病因学的诊断 ， 众里寻他 。 缩窄性心包炎首次报道于1669年 ， 其病因很多 ， 我国发生率最高的是结核 ， 大约占65% ， 而在欧美国家80%都可归于特发性或与既往心脏手术有关 ， 结核占比不到5.6% 。 我们报道的这例患者 ， 即使三番五次 ， 仍然没有心包结核的确切依据 ， 患者急性起病 ， 初始表现为发热胸痛 ， 是否是病毒或细菌感染介导的免疫炎症反应引起的特发性缩窄性心包炎呢？病因学的诊断 ， 众里寻他 。
3. 结果导向 ， 完美结局 。 尽管病因学雾里看花 ， 患者的心包剥脱术起到了立竿见影的效果 。 针对缩窄性心包炎 ， 早期经验性的抗炎或抗结核治疗可以阻止部分患者过渡到手术治疗 ， 而晚期最有效的治疗手段是心包全切术 。 国外报道实施心包全切围手术期的病死率为6%-7.1% ， 正因为手术风险高 ， 所以对临床医生的手术水平以及患者的信任程度都提出了更高的要求 。 另外手术时机的选择也很关键 ， 若过早手术 ， 因心外膜与纤维层界限不清 ， 易致心包剥脱困难 ， 术后易复发 ， 效果差 。 若手术太晚 ， 心脏舒张长期受限 ， 心肌发生萎缩、纤维化 ， 术后心功能恢复欠佳 。 我们的经验是对于内科保守治疗2～3个月后症状仍不能缓解的 ， 则应尽早手术 。
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【患者|医案惊奇第29期 | “水”从哪里来，众里寻他——论多浆膜腔积液如何破解】
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