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风湿|【以案说医】邓铁涛：益气活血，尤重阳气，辨治“风湿心”

风湿|【以案说医】邓铁涛：益气活血，尤重阳气，辨治“风湿心”
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风湿|【以案说医】邓铁涛：益气活血，尤重阳气，辨治“风湿心”
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▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人 ， 广州中医药大学终身教授 ， 广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一 ， 现代著名中医学家 。 国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者 。 （摄像 陈安琳）
每天18时 ， 以案说医 。 医案是中医临床实践的记录 ， 体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用 ， 是医家诊治疾病思维过程的表现 。 历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝 。 我们推出【以案说医】栏目 ， 以期传承精华 ， 启迪我辈 ， 共同进步 。
【基本资料】
某女 ， 31岁 ， 护士 。
【发病过程】
患者自小有风湿性关节炎反复发作史 。 于1985年3月因“心悸、气促、咳血丝痰”就诊于中山二院及省人民医院 ， 经×线吞钡、心电图、超声心动图等检查确诊为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、左房右室增大、食道受左房压迫 ， 肺淤血 。 多次劝告其手术治疗 ， 并认为若不抓紧时机 ， 病情容易恶化成二尖瓣狭窄与关闭不全、心衰 。 因患者害怕手术而请余诊治 。
【首诊证候】
患者心悸怔仲 ， 短气乏力 ， 步行稍快则喘咳甚而需停下休息片刻 ， 时咳咯血丝痰 ， 平时易惊善恐 ， 失眠梦多 ， 反复感冒难愈 。 两面颊红而带黯 ， 舌淡稍胖黯 ， 苔薄白 ， 脉细数涩时促 ， 重按无力 。
【辨证论治】
治则治法：治宜益心气、活血祛瘀为主 ， 拟方应紧守此法而兼顾其他 。
处方：五爪龙30克 ， 太子参30克 ， 白术12克 ， 云茯苓15克 ， 鸡血藤30克 ， 川芎10克 ， 桃仁10克 ， 当归12克 ， 丹参18克 ， 红花5克 ， 甘草5克 。
【风湿|【以案说医】邓铁涛：益气活血，尤重阳气，辨治“风湿心”】【随诊过程】
以上方为基础 ， 气血虚甚时 ， 加吉林参10克（另炖） ， 黄精18克；血瘀严重时 ， 于短时间内加三棱、莪术各10克活血化瘀 ， 注意中病即止 ， 恐其太过 ， 正气不支；出现下肢浮肿时 ， 加茯苓皮30克 ， 泽泻15克；咳血时 ， 加仙鹤草、白芨各15克；阳损及阴而有心阴虚表现时 ， 加麦冬12克 ， 五味子10克；关节不适时 ， 加桑寄生、豨莶草各30克等 。
患者服药后 ， 日渐好转 ， 诊治达一年多 ， 从不间断 。 一年来 ， 很少感冒发热 ， 关节疼痛与水肿 ， 咳血等也很少发生 ， 逐渐走路甚至上二楼也不觉气喘 ， 面颊和舌质的黯红也渐消失 。 一年来能够上日班坚持工作 ， 从事一般的家务劳动如煮饭、洗衣服等 。 惟仍不能适应跑步和较重的体力劳动 。 经检查 ， 病情稳定 ， 仍然是单纯二尖瓣狭窄 。
【按语】
辨证思路：慢性风湿性心脏病简称风心病 ， 是风湿性炎病过程所致的瓣膜损害 ， 多属中医“心痹”范畴 。 邓教授认为 ， 慢性风湿性心脏病是在人体正气内虚的情况下 ， 风寒湿三气杂至侵犯 ， 引起痹证 ， 痹证迁延不愈 ， 或复感外邪 ， 内舍于血脉、心脏 ， 反复日久 ， 导致心脏瓣膜损害而成 。 其病机可以概括为本虚标实 ， 以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本 ， 血瘀水停为标；以心病为本 ， 他脏(肾脾肺肝)之病为标 。 邓教授治疗风心病 ， 以治本为主 ， 在补虚的基础上标本同治 。 自拟“治风湿性心脏病方” 。
基本方：太子参30克 ， 白术15克 ， 云茯苓15克 ， 甘草5克 ， 桃仁10克 ， 红花5克 ， 五爪龙30克 ， 鸡血藤24克 ， 桑寄生30克 。
治疗经验：“治风湿性心脏病方”用四君子汤加减以益气活血 ， 治重阳气 。 在补气温阳中 ， 可稍佐行气药 ， 如枳壳、橘皮之类 ， 使补而不滞 。 兼血瘀 ， 加桃仁、红花、鸡血藤之属以活血养血；伴水肿 ， 加北芪、桃仁、红花、鸡血藤、熟附子、茯苓皮温阳利水 ， 养血活血；有心衰症状加北芪、防己、桂枝 ， 丹参以益气利尿 ， 活血祛瘀 。 水气射肺凌心 ， 心肾阳气大虚 ， 当以独参汤（常用高丽参）合真武汤浓煎频服 ， 温阳益气利水；急性风湿性心脏炎以心阴虚和风湿多见 ， 而心气虚与血瘀也不可忽视 。 生脉散益气养阴以固本 ， 酌加威灵仙、桑寄生、豨莶草、木瓜、防己、鸡血藤、络石藤等以祛风湿 ， 并选加桃仁、红花、丹参、失笑散之类以活血祛瘀止痛 。


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