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医学界内分泌频道|提高早期联合的安全性，助力远期获益


医学界内分泌频道|提高早期联合的安全性，助力远期获益
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“合享沙龙—杭州站” ， 跟着大咖学习T2DM患者临床用药综合管理！2型糖尿病（T2DM）已成为我国主要慢性病之一 ， 患者人口基数众多且发病率逐年上升 。 糖尿病患者的治疗越来越强调早期个体化管理 。 近期 ， 来自内分泌科、心内科、药剂科等多学科专家出席了“合享沙龙—杭州站”学术交流会议 ， 浙江大学医学院附属第一医院的李成江教授担任此次会议主席；与会的专家围绕“T2DM患者临床用药综合管理”这一话题 ， 从多种角度出发讨论了糖尿病患者降糖方案的选择及联合治疗的临床现状 。早期联合 ， 如何减少不良事件的发生？一项全国性横断面调查显示：目前我国糖尿病知晓率、治疗率及控制率均不理想[1] 。 临床实践中如何加强糖尿病患者的血糖管理一直是医生们关注的焦点 。 当日与会的心内科专家表示：临床实践中 ， 在对有心血管疾病的糖尿病患者的治疗过程中 ， 当患者血糖控制不佳需联合治疗时会担心低血糖等不良事件发生风险 ， 故给患者考虑联合降糖治疗时该如何选择药物来避免低血糖等不良事件的发生？ 浙江大学医学院附属邵逸夫医院的周嘉强教授对此从VERIFY研究出发 ， 详细解答了这一问题 。 周嘉强教授指出糖尿病发病机制复杂 ， 但β细胞依旧是治疗T2DM的基础靶点[2] 。 而单药治疗存在一定的局限性 ， 无法满足T2DM的复杂病理机制 ， 实现长久良好的血糖控制 。VERIFY研究评价早期二甲双胍联合维格列汀对比二甲双胍单药治疗对于新诊断的T2DM患者血糖控制的长期影响为早期联合治疗提供了有效的证据支持 。 周嘉强教授重点解读了该研究的临床疗效结局和临床安全结局[3] ， 早期二维联合优于起始单药阶梯治疗： ? 5年显著降低继发失效风险49% ， 推迟继发失效时间达2年；
? 56%的患者5年糖化血红蛋白（HbA1c）持续达标； ? 总体安全性和耐受性良好 ， 不增加低血糖风险； ? 亚洲人群减少起始治疗失败相对风险55% ， 高于总体人群； ? 年轻T2DM患者获益更大 ， 达标率更高 ， 继发治疗失败风险更低 。在临床安全性方面 ， 早期二维联合表现优秀 。 VERIFY研究纳入的患者平均HbA1c为6.9%[4] ， 研究显示二维联合与单用二甲双胍两组均显示出良好的耐受性和安全性 ， 低血糖发生率均低；对于特殊关注的不良事件包括关节痛、肿瘤等 ， 两组发生率均很低；两组肝酶指标及肌酸磷酸激酶上升情况相似；在体重控制方面 ， 两组5年内体重相对于基线都有轻微的下降 ， 但组间无显著差异 。 故而早期二维联合治疗在有效降糖的同时 ， 不增加其它不良事件的发生 ， 可实现安全有效降糖[3] 。
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图1 二维联合安全性良好
马丽珍教授表明 ， 对于初诊的T2DM患者 ， 低血糖风险是临床医生需要重视的 。 二维联合机制互补 ， 改善胰岛素抵抗同时恢复胰岛功能 。 若患者HbA1c较高 ， 综合评估患者情况后 ， 早期二维联合优于单药治疗策略 ， 可缩短血糖达标时间 ， 总体安全性和耐受性良好 ， 不增加低血糖风险 。 俞娉主任指出目前糖尿病患者具有年轻化趋势 ， 早期良好的血糖管理对患者的生活质量至关重要 。 年轻T2DM患者早期联合治疗的HbA1c获益更大 ， 前期联合治疗的继发治疗失败风险更低 ， 可能是由于年轻T2DM患者β细胞功能下降更快 ， 胰岛素抵抗更严重 。周嘉强教授指出目前在临床实践中可能选择联合治疗的患者HbA1c会稍高于VERIFY研究的基线水平 。 除了HbA1c水平外 ， 选择早期联合治疗需对患者进行个体化评估 ， 如患者在已保持良好的饮食及运动的情况下 ， 单药治疗已不能控制血糖水平 ， 这时应及时联合用药 。 目前新型药物二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）在心血管事件方面是处于中立的角色 ， 但VERIFY研究发现早期二甲双胍联合维格列汀联合可减少首次发生大血管事件风险的患者数量[3] 。 故而在血糖控制不佳的存在心血管风险的患者 ， 早期二维联合是较优的选择 。


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