医学界内分泌频道|提高早期联合的安全性，助力远期获益( 二 )
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图2 早期二维联合使首次发生大血管事件风险的患者数量减少
早期联合 ， 如何提高患者依从性？一项研究表明T2DM患者仅有低于40%患者依从性良好 ， 保证每天正确用药[5] 。 T2DM患者常常会合并很多其他疾病 ， 如高血压、血脂异常、冠心病等 。 这就要求他们每天要多次服药 ， 大大降低了治疗的依从性 。 糖尿病理想的治疗药物是在有效安全的前提下 ， 提高其使用的方便性 。 随着药物制剂的发展 ， 目前自由联合已逐渐转变为复方制剂 。 多项研究证实相比自由联合 ， 复方合剂的药物持有率更高 ， 患者依从性较高；降糖效果更为显著[6] 。 应如何选择复方制剂也是需要重点考虑的问题 。浙江省人民医院武晓泓教授表明：过去传统的降糖药 ， 较难改善β细胞功能 。 而肠促胰素类药品DPP-4i不是单纯的刺激胰岛分泌 ， 还能改善人体β细胞的功能[7] 。 故在第一个DPP-4i药物面世后受到了广泛关注 。 同时DPP-4i联合二甲双胍 ， 两者机制协同互补 ， 覆盖多重病理机制 ， 是早期联合的优选[7] 。目前已有多种DPP-4i与二甲双胍的单片复方制剂 。 在DPP-4i药物中 ， 不同DPP-4i的分子结构和酶学作用机制有较大差异；底物样酶抑制剂维格列汀对DDP-4酶抑制率高达95.4% ， 高于西格列汀和沙格列汀[9-14] 。 且部分复方制剂中的单药成分用法用量改变 ， 药代动力学的特征也有所不同 ， 自由联合转换为复方制剂时会改变用药 。维格列汀二甲双胍复方制剂与自由联合的药代动力学参数一致 ， 给药剂量、给药频率均不变 ， 方便患者转换方案[15-17] 。 在控糖表现方面 ， 维格列汀二甲双胍复方制剂也表现优秀 ， 提供临床3大优势 ， 即：强效降糖 ， 显著降低HbA1c可达1.8% ， 降低空腹血糖更佳；安全性高 ， 低血糖风险低 ， 胃肠道反应显著更低；简化治疗 ， 使用简便 ， 2年依从治疗患者可达88.8%[18-24] 。 故在早期联合治疗中 ， 维格列汀二甲双胍复方制剂或成为助力减少患者临床惰性的药物新选择 。
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图3 维格列汀联合二甲双胍降糖治疗低血糖风险低 ， 胃肠道反应少 当日与会的多位专家表示 ， 由于目前医保政策的改变 ， 临床上存在用药选择受限这一问题 ， 特别对于合并多种慢性疾病的患者管理上带来了一定的难题 。 在有限的选择内为患者带来最佳的治疗方案是每位医生努力的方向 。 2019年8月公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中 ， 维格列汀二甲双胍复方制剂被纳入医保名单 ， 近期也将正式纳入浙江医保目录 ， 为糖尿病管理提供了更多的可能 。李成江教授总结：维格列汀二甲双胍复方制剂的降糖疗效强、安全性良好、依从性高 ， 是适合我国T2DM患者的优秀管理方案 ， 二甲双胍维格列汀复方制剂进入医保有望进一步改善我国糖尿病现状 。
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