元系军事|记中国民航7817号直升机86年加格达奇空难，学员的自作主张( 二 )
随后调查组调看了B-7817号机飞行机组成员的履历档案、飞行资质证书、体检证明以及飞行前24小时的起居记录 ， 证明该飞行机组4名成员均持有效资质证书 ， 年度大体检合格 ， 飞行检查合格 ， 飞行前8小时休息良好 ， 飞行前24小时无身体不适、饮酒和用药记录 ， 因此可以排除因机组成员身体原因导致事故的可能 。 
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本厂长绘制的中国民航B-7817号米-8T型直升机细节1
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本厂长绘制的中国民航B-7817号米-8T型直升机细节2
那剩下的原因只能在机组人员的操作规范方面去找了 。
通过询问B-7817号机机组成员以及查看飞机残骸操作面板的仪表以及各开关位置 ， 调查组最终得出了两条关于B-7817号机加格达奇二等飞行事故的原因：
左座正驾驶操纵错误是事故发生的直接原因 。
正驾驶在直升机准备起飞时 ， 盲目的向左压杆并打卸荷按钮以纠正自动驾驶仪“0”位指示器的右偏差 ， 这实际上已经造成旋翼椎体左倾 ， 使得旋翼产生的合力向左分力增加 。 更为严重的是 ， 在起飞提桨距的过程中 ， 正驾驶自作主张的、错误的关断了自动驾驶仪 ， 使得自动驾驶仪突然失去了自动向右修正偏转力矩的作用 ， 从而使直升机在极短的时间里急剧向左倾斜 ， 造成翻倒事故 。
右座责任机长兼教员失职是发生事故的根本原因 。
B-7817号机的此次飞行 ， 系机长兼教员带飞正驾驶学员野外起降的实习训练科目 。 准备起飞时学员盲目向左压杆并调整自动驾驶仪“0”位指示器的向左偏差动作坐在右座的教员并未发现；在直升机起飞过程中 ， 学员又突然关断自动驾驶仪 ， 教员虽然发现并向右扳杆 ， 但已经错过补救时机 ， 导致事故发生 。 
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本厂长绘制的中国民航B-7817号米-8T型直升机细节3
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本厂长绘制的中国民航B-7817号米-8T型直升机细节4
最终 ， 调查组总结出了4条教训 。
1、飞行条令、条例、操作规程等规章制度是安全飞行的科学依据 ， 必须严格遵守 ， 绝不能任意妄为 。 在本次事故中 ， 学员在盲目压杆赞成修正错误后 ， 提桨距起飞感觉不太顺利 ， 有点“别扭” 。 对此他非但不冷静考虑 ， 也不报告教员 ， 而是自以为是、自作主张的关断了自动驾驶仪 ， 属于典型的严重违反米-8直升机飞行必须接通自动驾驶仪规定的盲目蛮干行为 。
2、带飞学员进行训练飞行时 ， 教员必须严格掌握好放手量度 ， 必须注意学员的每个动作 ， 及时纠正偏差 ， 掌握好飞机的姿态 ， 控制住飞机 ， 确保安全 。 在本次事故中 ， 教员认为学员改装训练比较顺利 ， 本次落地也很正常 ， 过高的估计了学员的水平 ， 因而放心放手的做甩手掌柜 ， 对学员不正常和错误的操作丧失警觉 ， 甚至学员向哪边压杆都不知道 ， 直至发展到学员关断自动驾驶仪才想到去挽救但已为时过晚 ， 没有落实教员应有的本职本责 。
3、加强理论学习 ， 提高技术素质是保证飞行安全的基础 。 在本次事故中 ， 学员基础理论没学到家 ， 对机上设备、仪表原理概念模糊 ， 自动驾驶仪“0”位指示器指示的旋翼锥体和直升机主轴之间的相互位置 ， 而不是指示直升机姿态本身 。 但该学员却认为修正自动驾驶仪“0”位指示器偏差能纠正直升机的姿态 ， 因此盲目向左压杆造成修正错误 。 如果单这么做还有补救的余地 ， 因为自动驾驶仪自带增稳作用 ， 可以自行纠正飞行姿态 。 但该学员却认为关断自动驾驶仪起飞能使直升机“更稳些” ， 因而擅自关断自动驾驶仪 ， 直接导致直升机翻倒（这哥们真有才！太有才了） 。
4、B-7817号机事故不是偶然的 。 第二十二飞行大队未能接受以往的事故教训 ， 秋季护林前和秋季护林期间管理局曾多次指示要抓好飞行安全 ， 但仍未引起重视 ， 不几日就发生了这起事故 。 说明第二十二飞行大队的安全工作不落实 。 不能正确处理安全与生产任务的关系 ， 脱离主客观条件 ， 片面追求生产任务 ， 存在急躁情绪 。 安全上的组织领导薄弱 ， 大队长（即B-7817号机责任机长）过多的把杆飞行 ， 分散精力 ， 未能形成以大队长为核心的安全生产指挥体系 。 工作不扎实 ， 管理工作标准低 ， 要求松 ， 规章制度不落实 。 特别是米-8直升机改装训练操之过急 ， 赶进度 ， 时间短、步子大 ， 造成改装人员理论水平、技术素质和教育水平都不高 ， 如B-7817号机正驾驶兼学员转副驾驶和放航线机长的改装训练都未能按照教学大纲执行 ， 导致其技术不过关最终发生事故 。
B-7817号机性能数据
机型：米-8直升机
乘员：机组3人+载员24人
长度（连带旋翼尾桨）：25.24米
旋翼直径：21.29米
高度：5.65米
空重：6799千克
最大起飞重量：12000千克
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