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全民医保，从“三败俱伤”到“台湾奇迹”( 二 )

全民医保，从“三败俱伤”到“台湾奇迹”
除上述套保骗保方式外 ， 医疗机构还将费用负担转嫁到患者身上 ， 要求医保患者支付更高的自费费用（台湾称之为“滥收差额”） 。 通行做法是减少三人间以上的病房（医保支付） ， 改为两人间和单人间 ， 高出的病床费和手术费就需要患者自费支付 。 一项调查发现 ， 九成被访谈患者表示曾经遇到被医师要求放弃参保身份 ， 完全自费看病的情况 。浮报、虚报、舞弊作假和滥收差额 ， 成为中国台湾地区整个医疗服务体系长期存在的普遍现象 ， 不论医疗院所规模大小 。 差别仅在于不同规模医院之间行为模式有所不同 。 大型医院更多是通过过度医疗浮报医疗费用以及增加患者自费负担 。 中小医院和诊所则更倾向于从事舞弊行为和提供不必要的治疗 。 相关研究文献中给出了很多真实案例说明了这种现象的普遍程度和严重程度 ， 此处仅摘录一例：台湾大学公卫系1970年代末调查了148家工厂接受盲肠炎开刀的498人 ， 发现33%～59%的工人仅仅是腹痛或绞痛 ， 并没有盲肠炎 。医疗机构上述行为泛滥 ， 不但背离了行政部门控制医疗成本的目的 ， 也腐蚀了医疗行业的道德基础 ， 加重了患者的自费负担 ， 造成医患之间冲突不断 。 经由媒体披露的各种舞弊造假现象 ， 更是严重损害了医师的专业形象和尊严 。这一时期 ， 台湾地区医保支付制度陷入恶性循环：因为支付标准太低、太简单粗暴 ， 倒逼医疗机构浮报、虚报、舞弊和滥收差额现象泛滥 。 医师群体提出提高付费标准以减少这些不规范行为 ， 却难以获得医保部门以及公众的认可 。陷入这种恶性循环 ， 是一个三败俱伤的结果 。 医保基金大量浪费 ， 台湾当局控费目标没有实现；患者自费负担沉重 ， 并接受了很多不必要的治疗；医生群体钱挣得并不堂堂正正 ， 职业道德基础被严重侵蚀 ， 医务人员声誉极大受损 。显然 ， 这是一个谁都不想看到的格局 。 如何走出这种恶性循环？全民医保，从“三败俱伤”到“台湾奇迹”
症结在哪：专业自主权与医保控费的冲突全民医保，从“三败俱伤”到“台湾奇迹”
想解决问题 ， 需先知病根在哪里 。介绍台湾医保解决方案之前 ， 先做一点理论分析 。医保体制有个基本特征 ， 也可说是“先天缺陷” ， 那就是免费（或大部分免费）获得医疗服务很大程度上消解了参保者控制医疗费用的动力 。 若医保部门依然采取传统按项目付费模式支付医疗费用（补偿医疗成本） ， 医患双方就会合谋过度医疗 ， 导致费用失控 。 这就是医保中的医患双方道德风险问题 。 之所以医保支付方式至关重要 ， 根本原因就在这里 。医保筹资总有上限 ， 控费成为必选动作 。 正如美国普林斯顿大学生命伦理学教授彼得·辛格（Peter Singer）所说 ， 医保体制必然是配给体制 。 在医保筹资限度内 ， 按照临床需要向患者配给医疗服务 。 由于临床决策是医生的职业特权 ， 这就意味着医师职业群体的临床决策要明确将医保可支配额度作为约束条件 。这就引入了一个相当深刻的问题：医保制度的介入是否限制（侵害）了医生的职业自主性？社会学家区分了两个层面的医生职业自主性 。 第一个层面是“临床自主性” ， 指医生在工作场所中的医疗决策自主性；第二个层面是“法团自主性” ， 指“组织起来的职业群体定义有关自身工作的社会和经济条件的政治权力” 。没有医保之前 ， 医生选择诊疗方案以及收费标准时 ， 是要充分考虑患者支付能力的 ， 以此来争取自己经济收益的最大化 。 根据患者支付能力差异 ， 收取不同的医疗费用 ， 是医生执业的标配动作 。 经济学中称之为“差别定价”或者说“价格歧视” 。引入医保后 ， 为防范医患双方道德风险的行为 ， 必须对患者的医疗消费和医生的诊疗决策进行限制 。 因为提高患者自费比例限制消费作用有限 ， 所以有效的医保控费方式是将控费责任交给医生 。 原因很简单 ， 医患关系中 ， 医生是权威 ， 患者更容易接受医生建议；临床决策中医生是专家 ， 医疗方案应由医生说了算 。注意 ， 这是医保有效控费的核心要件之一 。所以 ， 引入医保制度后 ， 控费约束成为对医生临床决策时的显性约束 ， 特别是医保拉平了参保者的支付能力 ， 事实上（很大程度）剥夺了医生差别收费的能力 。 因此 ， 医保的确给医生的职业自主性施加了约束 ， 或者如医生们的直观感受 ， “损害”了医生的职业自主性 。厌恶束缚 ， 人之常情 。但医保果真限制了医生的职业自主性吗？事实上 ， 医保的引入显著提高了患者的支付能力 ， 大大增加了医疗服务需求 ， 毋庸置疑提高了医生的挣钱能力和经济收入 。 同时 ， 新药品、新技术纳入医保支付范围 ， 扩大了医生的临床选择范围 ， 也在一定程度上扩大了医生的职业自主性 。更确切地说 ， 宏观上医保确实大大扩大了医生的临床选择范围和营收能力；但微观上医保对医生的临床决策施加了显性的费用约束 。 宏观上的选择权扩大 ， 医生个体感受不深 ， 医保控费约束却是实实在在加诸每家医疗机构和每个医生个体身上的约束 。 职业群体的集体感受 ， 决定了他们自愿遵守医保控费约束 ， 并将控费规则内化于心的程度 。 这就涉及一个更为深刻的问题 。在现代社会中 ， 医疗专业群体是一个非常独特的群体 。 通俗讲 ， 在“上有政策 ， 下有对策”方面 ， 医师群体自由度更大 。 社会学文献中有关专业精神和职业伦理的研究大部分集中在医生职业（及律师职业）上 。 临床专业自主决定权是该职业群体的专业特权 。 分析医学职业主义特征的社会学文献普遍认为 ， 只要医师对医疗方案具有自主决定权 ， 那么不管国家如何试图规范医师工作的外部社会与经济条件 ， 都不会动摇医疗专业的权力基础 。 凭借他们对临床工作的决定权力 ， 医师有办法让国家的规范目标无法实现 。具体到医保上 ， 由于医师拥有临床专业自主权 ， 如果在一个医疗费用支付体系中 ， 仅由行政部门独断决定支付方式和支付标准 ， 而医疗专业群体对其经济利益缺乏集体声音 ， 那么医疗专业群体很可能会利用其临床专业权力 ， 谋取个人利益 。 结果 ， 他们的行为不但会瓦解行政部门借由价格管制控制医疗成本的努力 ， 还可能会侵蚀医疗专业的伦理基础 。这便是台湾医保体制深受困扰的主要根源 。 太阳底下没有新鲜事 。


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