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全民医保，从“三败俱伤”到“台湾奇迹”( 三 )

全民医保，从“三败俱伤”到“台湾奇迹”
何为对策：医患保三方共建共治共享全民医保，从“三败俱伤”到“台湾奇迹”
中国台湾地区医保体制的设计者意识到 ， 行政部门、医界以及医师与病患之间冲突与对立的根源 ， 主要在于缺乏制度化的协商机制来构建行政部门与医疗行业之间的共识 ， 使行政部门能与医疗提供者建立互谅互让 ， 确保合作 。 台湾“行政院卫生署”在其1995年发布的《全民健保实施六个月评估报告——问题及应因措施》中明确指出：“目前医疗费用制度最主要的问题 ， 是在于费用协商……全民医保医疗费用支付标准之协商 ， 从正面来看 ， 是协商经验值之累计 ， ‘健保局’与医界都不断地学习 ， 从冲突中得出经验 。 只是如果未能发展出一套双方均能接受的协商与仲裁方式 ， 以及客观之资料 ， 而让冲突不断持续 ， 其结果是双方无法互信 ， 连带使医病关系也受到破坏 。 ”社会学领域的学者则在总结发达国家医疗保健体制沿革历史基础上 ， 对此进行了学理性阐释：进入现代社会后 ， 各国规范医师工作的努力 ， 历经坎坷 。 许多发达国家从挫折中学到的经验教训是 ， 要规范这群技术精英 ， 最好的方式是把他们的利益整合进集体性的组织空间 ， 让他们共享决策权力 ， 共担决策责任 ， 实现国家与医疗专业关系的制度化 。学理研究和实践经验未能完全解决的一个困惑是：如何在共享决策权力之后 ， 确保医生（群体）承担决策责任？毕竟 ， 享有决策权力并不意味着必然承担决策责任 ， 实践中也一直存在这种质疑 。学术文献中给出的回答是：一方面 ， 行政决策权威要尊重专业技术权威 ， 形成“专业自主权的保护层”；另一方面 ， 则要形塑医疗专业的集体责任 ， 确保他们有效合作 。 也就是医师职业群体要形成有效的自治自律机制 。满足了这两个方面 ， 就有可能实现医师群体“从心所欲不逾矩”的理想境界 ， 这个“矩” ， 对医保来说 ， 就是现代医保体制建立的控费规则 。换言之 ， 理论文献和各国实践表明 ， 实现医保有效控费的最优制度安排是尊重医生职业群体的自主性 ， 在明示由经济发展水平和各利益群体博弈形成的医保筹资水平前提下 ， 将合理配置医疗服务、控制医疗费用的责任交付给医生职业群体 ， 也就是将确定医保支付方式和支付标准的权力分享给医生职业群体 ， 通过自主性合作 ， 建立医疗行为和医保控费的激励相容约束 ， 形成行业自律规范 。通俗讲就是 ， “谁做主 ， 谁当家” ， “当家要知柴米贵” 。一个简洁易懂的医保支付方式是：在一个地区内将医保总额预算明示给医院协会和医师协会 ， 这是在需要满足该地区全部参保居民医疗服务需求的条件下 ， 本年度该地区所有医保定点医疗机构及其医生可以获得的医保支付总额 。 关于不同医疗服务具体的支付方式和支付标准 ， 由医院群体和医生群体自主协商确定 ， 此即标准版的医保总额预付 。当然 ， 这个说法太粗糙 。 不同规模和特色的医疗机构之间如何协商？医院和医生之间、不同科室之间如何协调？如何保证这么多医疗机构、这么多医生坐在一起能协商出一个大家均能接受的结果？稍具社会经验者 ， 都知道完成这个协商工作极其复杂 。 医保支付 ， 看似是一个局部领域的局部问题 ， 体现的却是整个国家与社会的治理能力与治理水平 。显然 ， 完成这项工作需要一个组局者 ， 把大家约到一张桌子上 ， 坐在一起进行协商 ， 这个“大家”中 ， 要有医疗机构共同认可的代表 ， 要有能够代表医生利益、医生集体认可的代表 ， 当然还要有医药企业、器械企业的代表 ， 参保者代表自然更不能少 。医保工作不容易 ， 想想头就大 。还是看真实世界的实践吧 。 社会医保诞生已过百年 ， 先行国家业已摸索出一些有效的做法 。 大致说来 ， 采取强制性社会医保的国家 ， 均有政府依法成立或委托的机构作为组局者 。 医疗费用的支付数额则由医疗专业团体（医院协会和医生协会）与医保经办机构集体协商 。 在这样的协商机制中 ， 医疗费用支付标准的结构 ， 涉及医疗技术的专业认定问题 ， 以及医界内部的利益分配 ， 因此大多由医疗专业团体自行商定 ， 或由技术专家确定 。 相对价值大小（点数）决定后 ， 医界与医保机构的代表 ， 再针对每个点数的支付数额进行集体协商 。 费用支付结构与相对点数的支付标准 ， 通常两到三年调整一次 ， 以反映医疗技术和物价水平的变动 。全民医保试运行两年后 ， 台湾地区对医保体制进行了较系统的审查和反思 。 从1997年开始 ， 在认识到上述恶性循环局面根源的基础上 ， 台湾地区对全民医保体制进行了一系列制度改革和调整 。 有关医保支付方式 ， 最为关键的重大调整有两项 。 第一项是建立费用协商机制 。 引入民主化协商制度 ， 成立由当局、付费者（医保局）代表和特约医疗院代表组成的“医疗费用协定委员会”（简称“费协会”） ， 负责协商和分配医疗费用 。 “费协会”于医保年度开始前三个月 ， 就现有的医保给付范围 ， 根据参保人数、人口结构、物价指数、医疗质量以及其他医疗服务利用程度变化等因素协定预付医疗费用 。 第二项主要变革是费用支付方式 。 考虑到论量计酬不可避免地会诱发过多不必要的服务 ， 而医保机构又无法有效实施医疗服务审查从而无法有效控制服务量 ， 因此为有效控制医疗成本 ， 医保支付开始采用总额预算制 ， 预先限定每年医疗支出总额 。 在总额预算制之下 ， 门诊继续采用按人次付费 ， 住院则采用“诊疗相关组”（Diagnosis-related Groups, 简称DRGs）付费 。 DRGs是根据病例支付固定金额 ， 政策设计者预期这种支付方式能够减少医疗机构增加医疗服务项目的诱因 。 在预先确定的年度医保支付总额之下 ， 医疗服务提供者可以自行制订支付标准并负责专业审查工作 ， 医生职业群体专业自主性得到充分尊重 ， 也能较有效发挥医疗行业内同行监督制衡效果 。这些变革取得了较好的效果 ， 也产生了一些新的问题 。 此后的故事 ， 需要另外撰文陈述 。


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