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美剧去哪看|保险公司不信任体检呈文, 却又拿它来拒赔?


为什么体检呈文不可以作为保险公司的理赔依据 ， 但可以作为保险公司的拒赔依据？
回答这个题目 ， 慧培哥从以下4个方面进行解答：
01为什么保险公司在客户脱险时要调查客户投保前的体检呈文？
1、许多疾病是缓慢发展的
好比由于甲状腺癌脱险申请理赔 ， 但是投保前体检查出甲状腺结节未如实告知 ， 这就会被拒赔了 。
由于甲状腺结节根据TI-RADS分级 ， 通常5级就被以为恶性的可能超过95%了 ， 6级为已经穿刺确诊的甲状腺癌 。 有些结节刚发现就可以判断为恶性 ， 有些结节刚发现的时候表现为良性 ， 但有可能在后期转变为恶性 。
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2、体检异常不代表一定会发展成符合保险责任的疾病 ， 但是患病风险会增加 。
3、许多保险产品的健康告知明确询问了与某些疾病相关联的体检结果 ， 保险公司需要判定投保人在投保前是否如实告知 。
02为什么保险公司在办理客户理赔时 ， 体检呈文不能单独作为判定脱险事实是否符合保险责任的依据？
1、体检结果甚至在病院做的一系列检查结果 ， 只是医生诊断疾病的依据之一 ， 疾病的确诊不仅需要这些检查结论 ， 还需要结合症状、体征、病史等综合判定 。
另外需要留意的是：像爱康国宾这种私立体检机构 ， 是无法做出正式的医学临床判定结论的 ， 像体检泛起的一些异常大多也都是再让去病院复查诊断治疗 。 而在保险条款中 ， 被保人申请理赔时必需要在符合资质（即二级及以上的公立医院）的病院进行病理确诊 。
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2、许多保险好比重大疾病保险 ， 对于保险责任有着明确的说明 。
好比某保险产品条款中关于急性心肌梗塞的说明：指因冠状动脉壅塞导致的相应区域供血不足造成部门心肌坏死 。 须满意下列至少三项前提：
（1）典型临床表现 ， 例如急性胸痛等；
（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；
（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高 ， 或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；
（4）发病90天后 ， 经检查证明左心室功能降低 ， 如左心室射血分数低于50% 。
而不是单单其中一项检查结果就符合理赔前提的；
3、人身险 ， 包括意外医疗、疾病医疗、重疾险等险种的理赔 ， 都需要在指定病院或者划定等级和性质的病院明确确诊才可以理赔的 。
03产生上述区别的原因
1、保险公司在投保环节正视体检 ， 是防止逆选择风险 。
所谓逆选择 ， 是与保险公司选择健康客户的意愿相悖的 ， 许多人固然没有去病院就诊 ， 或者明确诊断 ， 但是身体已经发生了变化 ， 产生了潜伏的发病风险 ， 而某些变化真是通过体检发现的 。
2、而在理赔时 ， 因为保险的精算是根据各个确诊疾病的发病率来的 ， 只有确诊的疾病 ， 才能计算出发病率 ， 而体检异常只能算作高风险因素 ， 既然按照确诊疾病来定费率 ， 肯定不会由于体检异常就予以理赔 。 由于“产生体检异常的风险因素”对比“明确确诊”的概率是要大许多的 。
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04
理赔时 ， 假如碰到保险公司由于既往体检异常 ， 以为投保时未如实告知解除合同并拒赔的 ， 或者以为是符合责任免除中的既往病拒赔的 ， 怎么应对？
1、假如投保前确实有相关体检异常的 ， 并且熟悉到体检异常会增加患病风险 ， 在投保时也故意隐瞒并且对健康告知的询问内容没有如实告知的 ， 我想这属于道德风险 ， 法律也不会保护这种行为 ， 行为人承担不利后果是无可厚非的；


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