医脉通心内科频道|施仲伟教授：短期双抗后长期阿司匹林单药治疗成为PCI术后高出血风险患者治疗新选择｜TCT2020
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2020年经导管心血管治疗科学年会（TCT2020）刚刚拉上帷幕 ， 精彩的学术内容让人回味无穷 。 抗栓治疗仍然是最大的热点之一 ， 多项研究深入探讨了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的抗血小板治疗策略问题 。 特别令人感到耳目一新的是：两项最新研究结果显示 ， 在高出血风险的患者中 ， 与标准的12个月双联抗血小板治疗（双抗 ， DAPT）方案相比 ， DAPT治疗1或3个月后改成单用阿司匹林长期治疗 ， 可显著降低PCI术后大出血风险 ， 且不增加全因死亡、心肌梗死或支架内血栓的风险 。
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PCI术后抗栓：6~12月DAPT是当前的标准方案PCI术后的患者在一段时间内接受DAPT治疗 ， 即联合使用阿司匹林和一种P2Y12抑制剂（如氯吡格雷或替格瑞洛） ， 是当前广泛实施的一种临床实践 。 DAPT治疗的主要目的是预防PCI术后的急性血栓栓塞事件 ， 包括支架内血栓形成 。 由于第一代药物支架伴随着相对较高的晚期支架内血栓形成风险 ， 促使专家们提出PCI术后患者需要接受至少12个月DAPT治疗的建议 ， 并将之写入了各种临床共识和指南 。 与单独使用阿司匹林相比 ， DAPT治疗显著降低了PCI术后患者的主要心血管事件和支架内血栓形成发生率 ， 同时也显著增加了大出血的风险 ， 但总体上获益大于风险[1,2] 。然而 ， 随着新一代支架的问世和广泛应用 ， 人们开始寻找新的平衡点：新型支架平台的结构和材质、聚合物涂层的生物相容性 ， 以及抗增生药物的动力学特性都已大大改善 ， 这使支架内血栓形成的风险明显降低 ， 长时间DAPT治疗增加大出血风险的问题逐渐凸显出来；尤其是在那些有高出血风险的人群中 ， 长时间DAPT治疗有可能得不偿失 。人们开始尝试通过缩短DAPT治疗的持续时间来降低大出血风险 。 随着一些新的临床试验结果的发表[3,4] ， 最新指南已经推荐对那些高出血风险的患者 ， PCI术后的DAPT治疗时间可以考虑缩短至3~6个月[5,6] 。 DAPT持续时间能否进一步缩短？DAPT治疗结束后应该选择何种抗血小板药物进行长期治疗？在接受PCI治疗的患者中 ， 高出血风险者占比超过40%[7] ， 如何让这些患者得到最合理的治疗？这些都是具有重大临床意义的研究课题 。
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XIENCE支架短期双抗研究TCT2020大会上 ， 美国西奈山伊坎医学院著名心血管病专家Roxana Mehran报告了“XIENCE支架短期双抗研究（XIENCE Short DAPT Program）”的主要结果[8] 。 这项前瞻性开放非随机设计的研究包括XIENCE 28和XIENCE 90两项试验 ， 旨在评估将DAPT时间缩短至1个月或3个月 ， 能否达到预防缺血性事件的效果不劣于、而减少出血的效果优于标准12个月DAPT治疗的预期目标 。试验纳入成功安装XIENCE支架后的高出血风险患者[9] ， 在接受1个月（XIENCE 28试验）或3个月（XIENCE 90试验）DAPT治疗（阿司匹林+一种P2Y12受体抑制剂）后 ， 在未发生缺血性心血管事件的情况下 ， 停用P2Y12抑制剂 ， 采用阿司匹林单一药物继续抗血小板治疗（图1） 。 试验的主要终点是在1~6个月（XIENCE 28试验）或3~12个月（XIENCE 90试验）治疗期间 ， 发生任何原因的死亡或心肌梗死（采用非劣效性检验进行评价）；次要终点是出血发生率（采用优效性检验进行评价） 。 XIENCE 90试验还将支架内血栓形成作为另一个次要终点 。 研究将XIENCE V USA研究的结果作为历史性对照 ， 后者在美国192家医院共纳入8061例患者 ， 在XIENCE V支架置入术后接受6~12个月的标准DAPT治疗[10] 。
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