医脉通心内科频道|慧眼识P波——心房电图的连接及应用｜心电3分钟
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医脉通编译整理 ， 未经授权请勿转载 。挑战心电图22岁男性 ， 既往高血压和终末期肾脏病病史 ， 在活体肾脏供体移植后出现慢性免疫抑制反应 ， 因“发热和背疼”入急诊室治疗 。血培养提示粪肠球菌阳性 。 经胸超声心动图显示有1.8×0.8 cm的主动脉瓣赘生物（aortic valve vegetation） ， 伴有严重的主动脉瓣反流及严重的二尖瓣反流 。患者接受了瓣膜手术 ， 并发现主动脉和二尖瓣上均有赘生物 。 在主动脉和二尖瓣置换过程中 ， 因短暂的心脏阻滞 ， 放置了临时的心房和心室心外膜电极 。术后第2天 ， 患者发生快速性心律失常 ， 并进行了标准的12导联心电图检查 ， 如图1所示 。 随后 ， 复查心电图 ， 以进行诊断和辨别心律 ， 如图2所示 。
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图1 心律失常发作时的心电图注：快速心律失常发作时的心电图
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图2 复测心电图注：快速性心律失常期间进行的12导联心电图
在本病例中使用了哪种诊断方法？最可能的心律是什么？ 心电图解释
图1为标准的12导联心电图 ， 提示患者的心律不规则 ， 窄QRS波被短阵发作的规律性窄QRS波心动过速干扰 。II和aVF导联无明显P波 ， 但T波存在细微变化 ， 这或可归因于P波的叠加 。 心房与心室活动间的关系尚无法确定 。 为描述心房活动和房室关系 ， 在诊断时使用了心房心外膜电极 。 心房心外膜电极做为负极与心前区V1导联相连 ， 其余心电图导联仍以标准位置放置在患者体表 ， 如图2所示 。此改良心电图中显示的心房电图提示V1导联有一高尖的正向偏转 。 图2心电图显示了两种不同的节律：前半段为缓慢的不规则节律 ， 后半段为快速的规则节律 。 在前半段 ， 心房活动缓慢 ， 周期长度为1360 ms ， 伴II导联负向P波 。 这表明患者有窦性停搏和由此导致的异位性心房心动过缓 ， 偶见下传的QRS波（第2、5、8次搏动）与交界性逸搏心律（周期长度约900 ms）竞争 。 后半段短阵性窄QRS波心动过速的周期长度为520ms 。与图1不同 ， 在心动过速期间无法识别心房活动 ， 图2中的改良心电图在每个QRS波前有不同的心房电活动 。 在异位性心动过缓期间也发现了房性早搏（未显示） 。 在心动过速期间无房室逆传（ventriculoatrial linking） ， 提示房性心动过速 。 心房起搏证实了患者完整的房室结功能 ， 周期长度为450 ms 。 术后第4天 ， 患者恢复正常的窦性心律正常 ， 并移除心外膜电极 。【医脉通心内科频道|慧眼识P波——心房电图的连接及应用｜心电3分钟】
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图3 心房心外膜电极连接到V1电极的方法注：心前区V1导联与心房心外膜电极相连；其余心前区导线按照标准方式放置 心房电图是一种简单的床旁技术 ， 可确定患者心外膜导联的心律 ， 增加诊断价值 。 Amita等证实 ， 心外膜电极的应用有助于改善心脏手术后心律失常的诊断和管理 。 由于临床医生并不知道该如何将心房电图连接到心电图中 ， 因此在临床实践中很少使用心房电图 。 图3显示了该如何将V1导联连接至心房心外膜电极 ， 可选择将电极连接到正极或负极 。 在进行这种诊断测试期间可进行心室起搏 ， 但当心房导联连接至心电图机时 ， 临床医生无法对心房进行起搏 。 病例作者希望可以提高临床医生对这项简单技术的认识 ， 并鼓励广泛应用 ， 以提高诊断准确度 ， 证实疑似诊断 。医脉通编译自：Ravi Choxi, Kenneth A. Ellenbogen, Santosh K. Padala. Show Me the P Wave:An Old Tool to Discern Atrioventricular Relationships. Circulation. 2020; 142: 1596–1598.
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