|医保数据：门诊统筹保障水平是如何影响住院率的？
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来源：中国医疗保险
作者：朱凤梅 中国社科院公共政策研究中心
上周五（10月16日） ， 中国医疗保险推送了一篇关于职工医保门诊统筹改革影响的文章：文章利用中国医疗保险研究会2017年职工医保抽样数据进行了相关分析研究 ， 发现门诊统筹改革提高患者门诊服务利用率的同时 ， 降低了住院率 。
鉴于各地基金承受能力不同 ， 选择的门诊统筹方式各异 ， 我们继续考虑这样一个问题： 门诊统筹保障水平的差异如何进一步影响患者就医？是否放大了部分改革地区的门诊统筹效果？
我们首先利用中国医疗保险研究会2017年职工医保抽样数据 ， 统计了66个地区（其中门诊统筹改革地区26个） ， 每位患者一年中的所有门诊和住院信息；其次根据门诊统筹改革地区公开政策文件 ， 对其门诊统筹政策进行归纳整理；最后对不同门诊统筹模式下的患者就医行为进行比较 。
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改革选择：三种门诊统筹模式
根据26个改革地区2017年门诊统筹政策文件和门诊统筹改革情况 ， 将其划分为三种模式：
第一种为“一般模式” 。选择这一模式的地区最多 ， 共有13个 。门诊统筹的特点是 ， 一般都设有门诊报销起付线（几十元到2000元不等）和封顶线（几百元到几千元不等） ， 同时还对不同等级医疗机构 ， 或不同群体（退休职工和在职在职工）设置不同的报销比例 ， 在这一模式下 ， 患者门诊保障水平普遍不高 。
第二种为“无起付线模式” 。选择这一模式的既有广州、深圳等经济发达地区 ， 也有银川、固原等经济欠发达地区 。在这一模式下 ， 除了无起付线 ， 封顶线和报销比例设置与“一般模式”相似 ， 因此门诊保障水平略高 。本文将金华门诊统筹模式视为无起付线 。
第三种为“无封顶线或高封顶线模式” 。选择这一模式的有北京、上海、东莞、厦门和杭州经济发达地区 ， 这些地区的共同特点是 ， 外来人口较多、职工医保基金较为充裕、医疗资源也相对丰富 。其中 ， 东莞、厦门和杭州门诊统筹模式 ， 也可视为既无起付线也无封顶线 。可以看出 ， 这一门诊统筹模式 ， 对参保患者的门诊保障程度最高 。
【|医保数据：门诊统筹保障水平是如何影响住院率的？】表1：26个改革地区门诊统筹模式选择
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注：作者感谢中国医学科学院医学信息研究所叶媛、刘阳、彭博提供政策文件整理支持 。
改革效果：门诊保障水平越高 ， 门诊住院替代关系越明显
分析发现 ， 相对未改革地区 ， 改革地区不同门诊统筹模式产生的改革效果存在差异 。
第一 ， 从职工医保患者医疗服务选择人数占比情况来看 ， 未改革地区每100个患者中就有11个人住过院 ， 每100个患者中就有79个人去过门诊 ， 每100个患者中接近10个人一年中既看过门诊又住过院 。
以此为参照 ， 改革地区虽实现了门诊统筹 ， 但门诊保障水平为门诊统筹（一般模式）时 ， 患者就诊行为与未改革地区并无较大差异 ， 甚至一年中看过门诊的人数占比（71.7%）还低于后者（79.2%） ， 既住过院也看过门诊的人数占比（18.6%）高于后者（9.8%） 。同时 ， 尽管门诊统筹（无起付线）降低了患者住院的比例（每100个人中仅有2人住过院） ， 提高了患者门诊的比例（每100个人中有85个人去过门诊） ， 但一年中既住过院也看过门诊的人数占比并不低（12.4%） ， 也高于未改革地区的9.8% 。仅在门诊统筹（无封顶线或高封顶线）下 ， 患者就医行为出现较大转变 ， 每100个患者中住过院的仅有2人 ， 去过门诊的有88人 ， 既住过院也去过门诊的有9人 。
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