支气管|罕见，以急性咯血为主要表现的支气管内膜结核｜病例分享
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病例资料
患者女性 ， 17岁 。既往体健 ， 免疫功能正常 。主因急性咯血 (50-75 mL)就诊 。患者自述此次患病过程中无发热和寒战、无呼吸急促、无胸闷、无非意愿性体重下降和盗汗 。无已知或疑似结核病患者接触史 。
患者体型瘦弱 ， 查体配合 ， 神志清楚 。一般体格检查发现皮肤轻度苍白 ， 无紫绀 ， 无杵状指或周围淋巴结肿大 。呼吸频率为18次/min ， 呼吸系统检查发现患者左侧中、下肺叶触觉语音震颤减弱 ， 听诊左胸中下部支气管呼吸音并伴有明显爆裂音 。其余体格检查正常 。
实验室检查显示 ， 白细胞（WBC）计数正常 ， 淋巴细胞百分比轻度降低为23.9% 。血红蛋白为10 mg/dL ， 呈正细胞正色素性 。肝肾功能、血沉（ESR）以及血清腺苷脱氢酶（ADA）均正常 。斑点试验和晨痰液抗酸杆菌(AFB) 检测以及GeneXpert检查均为阴性 ， 革兰氏染色可见少量革兰氏阳性球菌 。
胸部X线检测显示左侧中部存在不均匀囊性以及结节性浸润（图1） 。胸部CT检查显示右肺结节性浸润伴磨玻璃样阴影（图2） ， 左肺斑片状结节性浸润伴牵拉性支气管扩张（图3） 。
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（图1 胸部X线检查）
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（图2 胸部CT检查）
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（图2 胸部CT检查）
支气管镜检查显示 ， 左下叶支气管内肿块有明显出血（图4） ， 活检未发现恶性肿瘤或肉芽肿迹象 ， Ziehl-Neelsen抗酸染色为阴性 。支气管肺泡灌洗液AFB阳性 ， GeneXpert核酸扩增检测结核杆菌呈低阳性 ， 未见利福平耐药 。经培养证实结核分枝杆菌复合体存在 。
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（图4 支气管内镜检查）
在等待检测结果过程中患者以肺炎接受了经验性抗生素治疗 ， 但治疗效果不明显 。之后 ， 依据国家标准治疗指南开始进行异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺的标准抗结核治疗 ， 1个月后患者病情稳步好转并出院 。在之后的随访中患者病情明显改善 ， 无进一步咯血发作 。在疾病治疗过程中患者自述无呼吸窘迫和支气管狭窄的症状 。
分析讨论
支气管内膜结核（EBTB）又称为支气管结核 ， 是指患者气管、支气管粘膜以及粘膜层下的结核病 。有报告显示EBTB的发病率占所有分支结核杆菌感染的5.8%-30% 。多数患者年龄在35岁以下 ， 且儿童患EBTB的风险更高 ， 女性患病比例高于男性 。在老年结核病患者中 ， 约有15%的病例患有EBTB 。
EBTB起病速度比较慢 ， 临床症状多样化且临床体征也比较复杂 ， 因此EBTB的诊断仍具挑战 。EBTB最常见的症状为犬吠样咳嗽 ， 但不具特异性 。此外还有胸痛、咳血痰、全身乏力、呼吸困难和发热等 。结核病患者症状持续时间较长是合并EBTB的主要预测因素 。
EBTB的影像学检查方法包括胸部X线 ， CT和MRI以及支气管镜检查 。胸部X线可以间接对病变部位以及程度进行观察和判断；CT和MRI检查能更好地判断气道狭窄的程度 ， 为确诊提供可靠依据；支气管镜检查结合肺泡灌洗和活检可为诊断提供帮助 ， 也可直接观察气道病变、狭窄程度 。
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