医学界心血管频道|大咖视角：从胃肠道安全性，谈氯吡格雷与阿司匹林的药物选择( 二 )
本文插图
图2抗血小板药物消化道损伤的组织病理学改变
本文插图
图3与阿司匹林相比 ， 氯吡格雷引起的严重消化道损伤的比例更高
氯吡格雷应用中存在的一些问题
除了胃肠道不良反应以外 ， 氯吡格雷临床应用中也存在一些值得关注的问题 ， 医师在决定处方前需要了解以下信息：
氯吡格雷是一种前药 ， 其疗效受肝细胞色素P450酶（CYP）2C19基因多态性影响 ， 患者容易出现治疗无反应（氯吡格雷抵抗） 。 我国人群CYP2C19 LOF基因（功能缺失等位基因）携带者的比例高达58.8% ， 高于欧洲人群 ， 更容易发生氯吡格雷抵抗[6] 。
研究显示 ， 在接受支架置入的STEMI患者中 ， 多达25%患者存在氯吡格雷抵抗 ， 6个月随访期间出现再发心血管事件的比例可高达40%[7] ， 远高于无氯吡格雷抵抗的患者（6个月出现再发心血管事件的风险是0~6.7%） 。
奥美拉唑或艾司奥美拉唑与氯吡格雷合用时 ， 可产生竞争性抑制作用 ， 大幅升高缺血性事件风险 ， 而此类药物恰恰是预防消化道不良反应的最常用药物 。
老生常谈：如何降低抗栓药物的消化道出血风险
那么在临床实践中 ， 如何用好阿司匹林？在发挥抗血小板作用的同时 ， 降低消化道出血风险呢？指南的推荐意见总结如下[8]：
在发生消化道损伤前 ， 应筛查评估高危人群 ， 如果存在幽门螺旋杆菌感染 ， 可以先治疗感染 。 如果存在消化道溃疡或出血病史、联用糖皮质激素或其他高出血风险药物等危险因素 ， 应考虑在阿司匹林基础上加用质子泵抑制剂预防 。
发生消化道出血时 ， 权衡出血与缺血风险决定是否停药 。 对于单药治疗且再出血风险较低的患者 ， 应当考虑继续服用阿司匹林；再出血风险较高的患者 ， 应停用阿司匹林 。 双联抗血小板治疗的患者 ， 如果再出血风险较高 ， 可以停用氯吡格雷 ， 继续使用阿司匹林 。
对于单药治疗且停用阿司匹林的患者 ， 消化道出血停止后 ， 尽快（3天）恢复阿司匹林治疗 ， 并联合质子泵抑制 ， 不建议使用氯吡格雷替代 。
本文插图
图4 2018 ESGE（欧洲胃肠道内镜学会）指南对非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理推荐意见
小结
综上所述 ， 无论是机制分析还是临床研究结果 ， 均无法得出“氯吡格雷的消化道损伤风险更低”这一结论 。
消化道不良反应是抗血小板药物不可避免的问题 ， 临床实践中应当重视药物的规范化使用 ， 尽可能地降低不良反应风险 ， 使患者的获益最大化 。 即便遇到出血问题 ， 也应当合理应对 ， 而不是直接更换抗血小板药物 。
基于阿司匹林确证的疗效与安全性 ， 丰富的临床应用经验 ， 各大指南和共识[9,10]仍将阿司匹林列为ASCVD长期二级预防的优选药物 ， 而氯吡格雷等P2Y12抑制剂仅作为阿司匹林不耐受时的选择 。
参考文献：
1.中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会, 中华医学会消化内镜学分会, 等. 急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识. 中华内科杂志, 2016, 55(10): 813-824.
2.Tsai TJ, Lai KH, Hsu PI, et al. Upper gastrointestinal lesions in patients receiving clopidogrel anti-platelet therapy. J Formos Med Assoc, 2012, 111(12):705-710.
3.S?rensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ, et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet, 2009, 374(9706):1967-1974.
推荐阅读
- 医学界妇产科频道|月经越来越少，是卵巢早衰了吗？
- 温州鹿城发布|央视电影频道首播电影《红日亭》！时间就在…
- 医学界|医生喝葡萄糖水这事儿，听听白岩松怎么说？
- 医学界呼吸频道|2019年度中国医院呼吸科哪家强？| 附历年排行
- 医学界|2天、12场直播、50+大咖，把肿瘤领域热点问题全讲透了……
- 家庭医生名医在线|心血管检查报告看不懂？看懂7个指标很受益，远离心梗，注意防范
- |摄入红辣椒或与长寿、因心血管疾病和癌症死亡的风险降低直接相关
- 澎湃在线|白河林区基层法院·电影频道正式上线
- 娱乐大起底|粤TV携手珠江频道明星见面会圆满举办！还有下一场等着你
- 药剂师华子|降糖药中的“肽”与“列净”，除了能降糖，还可以保护心血管