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|收藏！不同类型降压药物的使用要点和注意事项( 二 )


4. 钙通道阻滞剂
CCB具有良好的降压、心脑血管保护作用 ， 从而降低心脑血管疾病发病率及死亡率 。 二氯吡啶类CCB适用于各种年龄段和各种类型的高血压患者 ， 疗效个体差异小 ， 只有相对禁忌证没有绝对禁忌证 ， 临床应用广泛 。
适应证：二氢吡啶类CCB是轻、中、重度高血压一线用药 ， 适用于容量性高血压（老年高血压、ISH、低胃索性或低交感性高血压）、高血压合井动脉粥样硬化 。 非二氢吡啶类CCB适用于高血压合并心绞痛、高血压合井室上性心动过速 。
禁忌证：相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者 ， 二氢吡啶类CCB维拉帕米与地尔硫?禁用于二至三度房室传导阻滞患者 ， 并相对禁用于心力衰竭患者 。
5. 利尿剂
各国的指南均推荐利尿剂为高血压治疗的一线用药 ， 其降压效果与ACEI、ARB或CCB等降压药物基本相同 。 我国医生对利尿剂的认识仍然存在误区 ， 过分担忧利尿剂的副作用 ， 从而导致应用不足或不应用 。
适应证：老年高血压、难治性高血压、心衰和并高血压、盐敏感性高血压、低肾素性高血压、黑人高血压、肥胖型高血压 。
螺内酯的应用：与比索洛尔或多沙唑嗪相比 ，螺内在有效降低血压方面具有压倒性的优势 ， 60%的患者达到血压控制标准 ， 应该作为难治性高血压（已使用至少3种降压药）患者加药的首选 。
6. α受体阻滞剂
α受体阻滞剂已不作为一线用药 ， 常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用 ， 其最大的优点是没有明显的代谢不良反应 。
乌拉地尔具有抑制外周和中枢的交感神经的双重作用 ， 降压作用明显而快速 ， 静脉用药5min内起效 ， 30~60min内的降压幅度可达25%左右 ， 因而可作为高血压急症的理想静脉用药 ， 并可用于高血压合并急性充血性心力衰竭的治疗 。
目前兼有α和B受体阻滞作用的药物正在逐渐广泛应用 ， 如拉贝洛尔、阿罗洛尔等 。
药物应用的注意事项
1. ACEI和ARB应用注意事项
?ACEI和ARB扩张肾小球出球小动脉能力强于入球小动脉 ， 可能引起肾小球滤过压下降、肾功能减退和血钾水平升高 。 因此 ， ACEI应用前及治疗过程中需检测血钾、血肌酐以及eGFR 。
?初始给药应从小剂量开始 ， 如可耐受逐渐上调至标准剂量或最大耐受量 。 治疗2~4周后评价疗效并复查血钾、血肌酐和eGFR ， 若血钾升高>5.5 mmol/L、eGFR降低>30%或血肌酐增高>30% ， 应减小药物剂量并继续监测 。
?出现低血压等不良反应时应积极处理 ， 应用AECI出现刺激性干咳如不能耐受需要停用或换用ARB 。
?禁止ACEI与ARB的联合应用 。
2. β受体阻滞剂应用注意事项
?不同种类受体阻滞剂在化学结构、药理学特性以及血流动力学效应等方面存在显著异质性；
?不建议老年卒中患者首选β受体阻滞剂降压；
?鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题 ， 除一些特殊人群（飞机驾驶员） ， 一般不建议将其作为降压治疗的首选用药；
?多国指南均不推荐传统β受体阻滞剂作为高血压合并糖脂代谢异常患者的初始降压治疗；
?选择性β1受体阻滞剂和兼有α/β受体阻滞剂不同于传统非选择性β阻滞剂 ， 它们对糖、脂代谢及外周血管的影响相对较小 ， 可较安全地应用于糖尿病合并高血压的患者；阿罗洛尔更适用于合并原发性震颤的高血压患者；拉贝洛尔是妊娠高血压的首选药物；
?与降糖药合用时可能增强降血糖作用；与非甾体类镇痛药联用时可能减弱其降压作用；与洋地黄或非二氢吡啶类CCB联用可增强彼此抑制心脏传导和负性肌力作用；卡维地洛与环抱素合用时可增加环孢素血谷浓度；
?对伴有心衰的患者 ， β受体阻滞剂均应由极小剂量起始 ， 如患者能够耐受 ， 每隔2~4周剂量加倍 ， 直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量；长期应用β受体阻滞剂如需停用应在1~2周内逐渐减量 。


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