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保险 男子购买三家保险公司重疾险，查出肠癌后两家理赔一家拒赔

陈浩（化名）投保重疾险的三家保险公司中 ， 合同条款中对“恶性肿瘤”的表述一模一样 ， 但他患病后 ， 两家给与了认定理赔 ， 另外一家则认为不符合标准予以拒赔 。
拒绝理赔的保险公司――和谐健康保险股份有限公司福建分公司理赔人员表示 ， 公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准 。 对于为何其他两家保险公司予以理赔 ， 该工作人员表示 ， 如不服理赔建议 ， 建议投保人到法院提起诉讼解决纠纷 。
保险 男子购买三家保险公司重疾险，查出肠癌后两家理赔一家拒赔
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福建省立医院出具的关于陈浩的病理报告诊断：“肠神经内分泌瘤（G1） ， 浸润粘膜层至粘膜下层” 。 本文图片均来自澎湃新闻采访人员王选辉
查出肠癌后两家理赔一家拒赔
陈浩是福建福州人 ， 今年46岁 。 他的妻子陈娟（化名）说 ， 她保险意识比较高 ， 2006年就开始为自己和家人购买重疾险 。 直至2020年 ， 她先后为陈浩在中国平安人寿保险股份有限公司（简称“中国平安人寿”）、中国人民健康保险股份有限公司（简称“中国人保健康”）、和谐健康保险股份有限公司（简称“和谐健康保险”）购买了不同额度的重疾险 。
2020年7月9日 ， 陈浩获中国人保健康的重疾险理赔30万元 。
其中 ， 和谐健康保险购买于2014年8月 ， 保险产品名称为“和谐健康之尊定期防癌疾病保险” ， 首年交保1232元 ， 保险期为20年 ， 保额为20万 ， 癌症确诊将给付20万元 。
2020年5月 ， 陈浩去医院做肠胃镜检查 ， 发现肠内有小肿物 。 7月份初 ， 陈浩在福建省立医院完成了切除手术 ， 医院出具的病理诊断中显示为：（直肠 ， ESD）肠神经内分泌瘤（G1） ， 浸润粘膜层至粘膜下层 ， 手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及 。
8月份中上旬 ， 陈浩分别向中国平安人寿、中国人保健康申请理赔 ， 两家公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期 ， 符合合同约定的“恶性肿瘤”的标准 ， 予以理赔 ， 共计赔偿保额及医药费约208万元 。
然而 ， 在向和谐健康保险申请理赔时 ， 陈浩却收到了“拒赔函” ， 拒赔理由是“不构成赔偿条件” 。
保险 男子购买三家保险公司重疾险，查出肠癌后两家理赔一家拒赔
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澎湃新闻比对三家保险公司合同后发现 ， 关于“恶性肿瘤”的表述一致 。 “同样的保险条款 ， 同样的疾病 ， 为何理赔时会存在区别呢？” 陈娟很诧异 。
陈浩妻子投保的和谐健康保险重疾险合同中关于“恶性肿瘤”的表述与其他两家保险公司一致 。
拒赔公司答复：达不到标准 ， 不服可去起诉
三家保险公司对于“恶性肿瘤”的表述均为：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散 ， 浸润和破坏周围正常组织 ， 可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 。 经病理学检查结果明确诊断 ， 临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴 。 ”
其中 ， 下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内： 1) 原位癌； 2) 相当于Binet分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； 3) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病； 4) 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； 5) TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； 6) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 。
澎湃新闻注意到 ， 以上对于“恶性肿瘤”的表述源于2007年中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”研究制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下称“规范”） ， 是我国首个重疾险行业规范性操作指南 ， 对恶性肿瘤等重大疾病的定义及程度进行了标准化规范 ， 以保障重疾险中的25种疾病的定义及理赔标准完全相同 。
此前有媒体报道 ， 规范出台的背景是由于各家保险公司对重大疾病保险定义存在差别 ， 造成保险人和被保险人理解上的差异 ， 也让一些营销误导行为有机可乘 ， 导致大量保险理赔纠纷的发生 。
10月29日 ， 澎湃新闻随陈娟一同前往和谐健康福建分公司了解情况 。 理赔人员向陈娟表示 ， 陈浩的情况虽达到浸润 ， 但“破坏周围细胞”的表述没有 ， 相关理赔申请已向总公司汇报 ， 总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准 。
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对于其他两家保险公司已赔付 ， 为何和谐健康不予理赔的质疑 ， 理赔人员表示 ， 公司认定病理结论还是没有达到公司认定的标准 ， 如对理赔决定不服 ， 可以向法院提起诉讼 。
和谐健康保险福建分公司 。
对于上述情况 ， 陈娟也向福建省保监会进行了投诉 。 处理投诉的工作人员表示 ， 监管部门是针对保险公司的违法违规进行监管 ， 而保险公司不予理赔这种情况属于民事纠纷 ， 如果消费者没有和保险公司协商一致 ， 可以向消费者权益保护中心申请免费调解 。 如果再协商不一致 ， 最有效的办法还是到法院诉讼解决 。


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