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常熟农商行百人查出肺结节：距离肺癌有多远？

杜玮10月28日起 ， 常熟农商银行位于苏州的金融科技总部上百名员工被曝体检查出肺结节的消息引发持续关注 。 该银行一名员工称 ， 今年6月份第一批体检的员工中有一百人左右出现了肺结节 ， 进而考虑这与办公环境有关 。 还有员工称 ， 有两三位同事因查出肺结节做了手术 ， 还有员工已诊断为肺癌 。常熟农商银行10月29日在官网发布公告称 ， 在2019年7月 ， 金融科技总部入驻苏州工业园区2.5产业园前和今年9月事发后 ， 已两次委托第三方环境检测公司对室内环境进行检测 ， 结果均为合格 。 10月31日 ， 常熟市政府发布通报称 ， 正组织苏州、常熟两级医疗专家对相关员工的体检报告、数字化胸片及既往病史逐一检查 ， 给出诊断意见；责成农商银行对环境进行第三次检测 。随着体检中CT项目和人工智能技术的普及 ， 肺结节的检出率日益增高 ， 肺结节成为民众热议的关键词 。 多位胸外科专家向《中国新闻周刊》介绍说 ， 从CT影像学的检测结果来看 ， 人群中肺结节的检出率约达到50% ， 也就是说中国14亿人口中约有7亿人能查出肺结节 。 在其看来 ， 常熟农商银行检出上百例肺结节是正常的 ， 而办公环境短期内导致肺结节群发的因果关系难以成立 。 但由于肺癌发病率和病死率居我国所有恶性肿瘤之首 ， 肺结节又有可能“变身”为肺癌 ， 使得民众“谈结节色变” 。短期办公环境难成诱因 ， 90%肺结节为良性常熟农商银行一名员工向《中国新闻周刊》说 ， 这次体检查出肺结节的员工各个年龄层都有 ， “主要还是90后、80后” ， 很多应届毕业生 ， 都很年轻 。 而员工在去年搬入产业园办公后 ， 办公区依然在装修 。 该员工今年8月还在苏州市12345阳光便民网站发帖称 ， 当时公司已知有肺部结节的病人60多人 。 该银行另有员工在接受媒体采访时称 ， 去年4月搬入产业园后 ， 就闻到了明显刺鼻味 ， 找银行方解决 ， 最终不了了之 。 其在6月下旬体检中 ， 查出肺部小结节 ， 10月第二次体检中 ， 有同事肺结节变为“磨玻璃状结节” ， 或发展为恶性结节 ， 还有好几位同事确诊为肺癌 。 另有派驻常熟农商银行金融科技总部的其他公司员工也在体检时出查出肺部结节 。常熟农商银行副行长付劲对《中国新闻周刊》说 ， 考虑到今年新冠肺炎疫情 ， 因此在给员工体检中新增加了肺部CT检查项目 。 至于多少员工检查出肺结节 ，“因为公司是分批体检 ， 有些报告还没拿到” 。 常熟农商银行办公室一名孙姓负责人向采访人员说 ， 肺结节人数还在汇总统计中 ， 但金融科技总部办公员工共450人左右 。 关于办公环境 ， 付劲说 ， 2018年11月 ， 金融总部办公地已装修完毕 ， 投入使用前检测合格 。 事发后 ， 公司找一些医学专家问询 ， “没有什么理论能证明装修材料跟肺结节有直接关系 。 ”为了查明原因 ， 银行方还找到苏州市体检中心对其他单位肺结节的检出率进行随机抽查 ， “大概（查出肺结节）的比率为33% 。 ”所谓肺结节 ， 首都医科大学附属北京胸科医院胸外二科副主任医师李云松对《中国新闻周刊》解释说 ， 这并非一个单纯疾病 ， 而是一个影像学的表现 。 通常将类球体、直径在三厘米以内的肺部包块称之为肺结节 。 肺结节成因有很多 ， 比如 ， 肺部患过疾病后 ， 炎症还有遗留未吸收 ， 留下的陈旧性病变就会变为肺结节；吸入灰尘、粉尘 ， 沉积后 ， 会形成肺结节；吸烟过多也会导致肺结节形成；还有早期肺癌最初的表现形式也为结节 。 虽然能够查到肺结节以40岁-50岁人群居多 ， 但肺结节实际遍布各个年龄层 ， “十几岁、二十几岁也可能有” 。 如果运用CT检查的话 ， 中国大约有50%人口能查到肺结节 。 但在所有肺结节中 ， 90%都是良性的 。复旦大学附属中山医院胸外科学科主任王群对《中国新闻周刊》说 ， 直径小于5毫米的肺微小结节 ， 临床上不能说明什么问题 ， “绝大多数都是良性的 。 国外统计 ， 5毫米以下肺微小结节至少98%是良性的 。 ”王群认为 ， 基于肺结节在人群中的检出率 ， 常熟农商银行体检查出百余名员工肺结节是正常的 。 李云松认为 ， 即便和环境有关系 ， 装修环境对于肺结节的影响乃至出现癌变都应当是很多年后的结果 。 “去年装修完了 ， 今年就发病了 ， 也不符合肿瘤发病规律” 。上海市第九人民医院胸外科主任杨志胤分析说 ， 如果要证明装修环境对于肺结节的影响 ， 就要将员工上一年度的CT和今年体检结果做对比 ， 而之前如果没有做CT ， 只做了胸片 。 通过胸片检查时 ， 直径为1.5厘米以下的结节50%会漏诊 。 王群说 ， 即便是用于现在体检的通常层距为5毫米的薄层CT ， 也意味着对于直径为2毫米、3毫米的结节有着漏检的可能性 ， “有偶然性” ， 今年正好拦腰截到2毫米结节 ， 明年再一查可能恰好没扫到 。“5毫米层距的体检CT ， 去诊断直径2毫米-3毫米小结节是没有价值的 。 ”王群说 。 总的来说 ， 将肺结节的检出归咎于装修环境因素 ， 是难以被证实的 。“谈结节”令人色变 ， 随访观察防“过度治疗”肺结节大体可分为三种：纯实性结节 ， 纯磨玻璃结节 ， 含有磨玻璃成分的部分实性结节 。 通常直径在1厘米以内的纯实性结节为良性的几率会大一些 ， 而磨玻璃结节则有一定的可能发展成为肺癌 。 李云松说 ， 可以将正常的肺泡比作一间屋子 ， 磨玻璃结节的现身就好像房间墙壁上长出爬山虎 ， 使得整个房间呈现磨玻璃样影状 ， 爬山虎越长越多 ， 就会把房间逐渐填满 ， 纯磨玻璃结节开始向含有磨玻璃成分的部分实性结节转变 ， “在错误的道路上越走越远” 。 也就是说 ， 第三种结节的危险性是最大的 。 通常情况下 ， 如果一个含有磨玻璃成分 ， 直径为8毫米的结节在持续观察过程中不吸收 ， 这样的结节有80%的概率为早期肺癌 。李云松说 ， 一般情况下 ， 由于通过影像学难以一眼准确判断出肺结节发展态势 ， 在病人查出肺结节后 ， 都会先设定一定的复查随访期来观察结节变化 。 只有当高度怀疑肺癌 ， 才考虑进行活检、穿刺以及手术切除 。 而纯磨玻璃结节 ， 由于本身体积较小且病理上难以鉴别 ， 一般不建议穿刺 。根据国际多学科胸部放射学医学会Fleischner协会公布的2017版CT影像学肺结节管理指南 ， 当纯磨玻璃或部分实性结节直径小于6毫米时 ， 不需要随访 。 当两种结节直径大于6毫米时 ， 纯磨玻璃结节要6个月-12个月期间复查CT ， 之后每两年复查CT ， 直到满5年；部分实性结节要3个月-6月期间复查CT ， 如果 病灶不变或者实性成分维持在小于6 毫米 ， 需每年复查CT ， 满5年 ， 如果实性成分大于6毫米 ， 则为高度怀疑对象 。但对于国内民众来说 ， 发现肺结节后往往会误以为自己将得肺癌 ， 过于担心 。 肺诊网是国内2018年成立的对于肺结节、肺癌等肺部疾病在线咨询、诊疗的平台 。 网站共同创始人兼总裁缪培生对《中国新闻周刊》说 ， 网站每年服务的患者大约有两万人左右 ， 其中大约70%的人对于肺结节都过于焦虑 。 “医生要患者随访 ， 病人又反问医生 ， 你为什么一定要等我有了癌才切除 ， 为什么不是尽早切除 ， 就会有过度要求” 。 “患者会觉得结节长在我身上 ， 又不长在医生身上 ， 如果拿掉就不用天天晚上睡觉 ， 还担心结节 。 ” 缪培生说 。 杨志胤将这样的现象称之为“下午4、5点的高铁票 ， 却非要在早上8、9点就赶往高铁站 。 在他看来“没有必要 。 ”不仅会对患者等身体造成影响 ， 还增加了其心理与经济负担 。 杨志胤还表示 ， 由于基层医生诊疗能力、认知水平的不足 ， 肺结节的过度医疗现象时有发生 。 “有的医生就将患者良性的实性结节给切掉了 ， 本来是不需要开刀的” 。对于良性结节 ， 李云松往往会和患者开玩笑说 ， “这辈子 ， 这个结节可能就这样 ， 你有什么必要和它较劲” 。 即便是存在潜在危机的磨玻璃结节 ， 也有着良性的可能性 。 李云松说 ， 自己曾接诊过一个病人 ， 有磨玻璃结节 ， 高度怀疑是肺癌 ， 准备给他手术 ， 过了半个月后 ， 住院前复查CT ， 没打针、也没吃药 ， 结节消失了 ， 说明是炎症吸收了 。 李云松将这种情况比作是房间的下水道堵了 ， 渗出水 ， 一段时间后 ， 水干了 。低危人群做CT必要性缺论证 ， 纯磨玻璃结节国内外诊疗有差异在王群观察中 ， 近几年 ， 随着CT及人工智能技术的普及以及医保政策的普惠 ， 在中国呈现出的一个特点是CT查肺结节现象的激增 ， “很多年纪轻的非高危人群也被纳入筛查范围” 。 这样查出结果是 ， 有磨玻璃结节人群中 ， 非吸烟的人数多于吸烟人数 ， 女性多于男性 ， 但原因是什么并不清楚 。 如果在40岁的人群中筛查 ， 1%-2%的比例能够查到磨玻璃结节 ， 大多最终能证实是肺癌 。 而在美国等西方国家 ， 由于医疗费用等限定 ， CT只用于40岁—50岁高危人群的筛查 ， 这么做可以降低肺癌相关死亡率 。 在中国 ， 对低危人群做CT是否有必要 ， 能否降低肺癌相关死亡 ， 依然缺乏论证 。而在对于纯磨玻璃结节的处理上 ， 国内和国际上标准也不一致 。 王群说 ， 在美国和欧洲指南中 ， 对于纯磨玻璃结节 ， 主张尽量不手术 ， 而是进行观察随访 。 比如 ， 在由27个世界领先的癌症中心组成的非盈利联盟NCCN发布的2017年肺癌筛查指南中 ， 只有对于两厘米以上的纯磨玻璃结节 ， 建议6个月内复查CT ， 如果随访中增大 ， 才考虑活检或手术 。 而国内医疗界却认为 ， 由于此前的诊疗中发现 ， 凡是不消退、直径8毫米以上的纯磨玻璃结节90%都是原位腺癌 ， 因此无论是大医院还是基层医院 ， 大都会选择对其尽早干预 ， 手术切除 。“我们是尽早做了 ， 但这么做会不会带来好处？”王群说 ， 虽然早手术发现是原位腺癌 ， 但这样的原位腺癌大都不会进一步发展成为会扩散、转移的浸润癌 。 “实际上 ， 原位腺癌只是一个癌前期病变” ， 原位腺癌以及介于原位腺癌和浸润癌之间的微浸润癌治愈率都很高 。 国际上的共识是纯磨玻璃结节是一个惰性肿瘤 ， 长得很慢 ， 而且在身体中是无害的 ， 因此只有当中出现实性或变得很大时才需干预 。有研究分析了2004-2007年CT筛查的7294例患者 ， 发现了439个直径小于5 毫米的纯磨玻璃结节 。 在大于5年的随访中 ， 只有45个（10.3%）增大 ， 并且其中只有4个（0.9%）发展成为微浸润腺癌和浸润性腺癌 。 在日本国立癌症中心开展的一项多中心前瞻性研究中 ， 1229个磨玻璃结节中 ， 包含1046例纯磨玻璃结节 。 所有结节中 ， 仅有4.2%为微浸润腺癌或浸润性腺癌 ， 只有部分实性磨玻璃结节中才有浸润性肺癌 。王群分析说 ， 实际上 ， 过早手术干预还会带来问题 。 如果一个七八十岁高龄的人 ， 纯磨玻璃结节对其没什么影响 ， 开刀反而影响其生活状况 ， “生活不能自理都有可能” ， 与其白挨一刀 ， 不如让老人带着结节生存 ， 等到再过10年到20年离世 。 对于年轻人来说 ， 20岁、30岁过早筛查出肺结节 ， 切除原位癌 ， 可能会给其戴上一个“癌症”的帽子 ， 工作、婚嫁都会受影响 ， 而事实上 ， 这样的惰性肿瘤可以等到其40岁以后再处理也不晚 。 “过去很多信息我们不知道 ， 现在CT做得早 ， 手术又作出新的问题 ， 大家认识还不统一 ， 还有太多需要去论证探讨的地方 ， ”王群感叹 。 他还建议 ， 未动态随访的纯磨玻璃结节 ， 部分实性但无影像学恶性征象的磨玻璃结节 ， 位于肺实质内、无法局部切除的磨玻璃结节要谨慎处理 。


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